poród

poród jest definiowany jako początek regularnych skurczów i zmian szyjki macicy. Tradycyjnie dzieli się na trzy etapy. Pierwszy etap obejmuje początek porodu do całkowitego rozszerzenia szyjki macicy i dzieli się na fazy utajone i aktywne. Faza aktywna rozpoczyna się, gdy przyspiesza tempo rozszerzania się szyjki macicy, co następuje średnio na 4 cm. Drugi etap obejmuje czas od całkowitego poszerzenia szyjki macicy do porodu niemowlęcia. Trzeci etap jest zakończony przy dostawie łożyska. Pierwotne krzywe pracy zostały wykreślone przez Friedmana w latach 50. i są tradycyjną podstawą do definiowania przedłużających się wzorców pracy.18 kolejnych badań obejmowało więcej pacjentów otrzymujących znieczulenie zewnątrzoponowe i wykazywało wolniejszy średni postęp porodu niż obserwowany na krzywej Friedmana.19-21 sugeruje to, że przed interwencją należy poświęcić więcej czasu, niż wcześniej zalecano, aby przyspieszyć poród. Tabela 2 wymienia zakres średnich długości i górnej granicy normy dla każdego etapu pracy.18-21

pierwszy etap porodu

pacjenci porodowi są zazwyczaj przyjmowani do szpitala podczas pierwszego etapu porodu. Ważne jest, aby odróżnić fazę aktywną od utajonej, ponieważ kobiety dopuszczone do utajonej pracy mają tendencję do spędzania więcej czasu w oddziale pracy i mają więcej interwencji niż te, których przyjęcie jest opóźnione do fazy aktywnej.22 kiedy pacjent jest przyjmowany w fazie utajonej, lekarze powinni ustalić rozsądne oczekiwania dotyczące postępu pracy, aby uniknąć niepotrzebnych interwencji i niepokoju. U kobiet ujemnych GBS, które są w terminie, przyjęcie do oddziału pracy powinno zostać opóźnione do rozpoczęcia aktywnej fazy porodu.22

najczęstszą interwencją w pierwszym etapie porodu jest kontrola bólu. Istnieje wiele metod niefarmakologicznych dostępnych w celu złagodzenia dyskomfortu porodu i poprawy doświadczenia, w tym pozycjonowania, ambulacji, masażu, aromaterapii i akupresury. Istnieją jednak ograniczone opublikowane dane dotyczące tych metod. Jeden przegląd Cochrane wykazał, że akupunktura i hipnoza mogą być korzystne dla kontroli bólu.23 inny przegląd Cochrane wykazał, że kobiety powinny mieć stałe wsparcie podczas porodu i porodu, aby zmniejszyć potrzebę analgezji zewnątrzoponowej i porodu operacyjnego oraz poprawić doświadczenie porodu.

farmakologiczna kontrola bólu jest często stosowana podczas porodu; najczęstszymi interwencjami są dożylne narkotyki i znieczulenie zewnątrzoponowe. Zewnątrzoponowe wykazano skutecznie zmniejszyć ból podczas porodu, ale może prowadzić do zwiększenia Instrumentalnego dostarczania pochwy.25 instrumentów może być używanych częściej, ponieważ znieczulenie zewnątrzoponowe wydłuża drugi etap porodu, skłaniając do interwencji w przypadku postrzeganej dystocji.25 przerwanie zewnątrzoponowe pod koniec porodu zmniejsza kontrolę bólu i nie zmniejsza potrzeby dostarczania Instrumentalnego.Pacjenci, którzy wybierają leczenie zewnątrzoponowe, nie zwiększają ryzyka porodu cesarskiego.Lekarze powinni oczekiwać, że pacjenci otrzymujący znieczulenie zewnątrzoponowe uzyskają odpowiednią kontrolę bólu i postępują mniej szybko niż przewidywano na podstawie krzywej Friedmana. Zrozumienie tego opóźnienia może zapobiec niepotrzebnym interwencjom.

monitorowanie tętna płodu podczas porodu stało się powszechne w Stanach Zjednoczonych; było używane w 85 procentach dostaw w 2002 r. 27 monitorowanie służy do określenia dobrego samopoczucia płodu. Wysoki fałszywie dodatni wskaźnik monitorowania tętna płodu jest dobrze rozpoznawany, a jego ciągłe stosowanie zwiększa cesarskie cięcie i operacyjne dostawy pochwy bez zmniejszania ogólnej śmiertelności okołoporodowej lub częstości porażenia mózgowego.Dodanie pulsoksymetrii płodu nie zmniejsza potrzeby porodu cesarskiego i nie ma obecnie dowodów na poparcie jego stosowania.28,29 monitorowanie elektrokardiogramu płodu (EKG) jest nowszą technologią, która wykazała potencjał, ponieważ zmniejsza kwasicę i potrzebę operacyjnego dostarczania pochwy, gdy jest stosowana jako uzupełnienie ciągłego monitorowania tętna płodu. Monitorowanie EKG płodu wymaga wewnętrznych elektrod i pękniętych membran do rejestrowania przebiegów.Przed zaleceniem stosowania EKG płodu należy przeprowadzić dalsze badania.

drugi etap porodu

podczas drugiego etapu porodu płód opada przez miednicę matki i zostaje ostatecznie wydalony. Ogromny stres jest umieszczony na korytarzu, często skutkuje urazem dróg moczowo-płciowych, najczęściej krocza. Spontaniczne łzy, które wymagają zszywania występują u około jednej trzeciej kobiet w Stanach Zjednoczonych, a łzy zwieracza odbytu występują u mniej niż 1 procent.

zmniejszenie urazu krocza jest pożądane, ponieważ dotknięte kobiety mają zwiększone ryzyko długotrwałego bólu krocza, długotrwałej dyspareunii, problemów z oddawaniem moczu i nietrzymania stolca.31 masaż krocza przedporodowego może zmniejszyć potrzebę naprawy rany lub nacięcie krocza i może zmniejszyć długotrwały ból u kobiet bez uprzedniego porodu pochwy.Chociaż korzyści te były niewielkie, technika nie ma znanych szkodliwych efektów i może być korzystna w niektórych primigravidach.

metody popychania matki mogą mieć wpływ na wyniki drugiego etapu. Trenowane pchanie z przedłużonym wstrzymaniem oddechu (pchanie głośników zamkniętych) powoduje nieco krótszy drugi etap (o 13 minut) w porównaniu z pchaniem spontanicznym wydechowym (pchanie głośników otwartych).33 opóźnione pchanie (tj., oczekiwanie, aż popychanie matki będzie silne, zamiast zachęcać do pchania natychmiast po całkowitym rozszerzeniu szyjki macicy)wydłuża drugi etap porodu, ale skraca czas trwania popychania34 i powoduje zwiększoną liczbę spontanicznych porodów.35 różnych technik popychania nie wykazano wpływu na śmiertelność okołoporodową lub uraz krocza.33,35

istnieją sprzeczne dowody na pozycję matki w drugim etapie porodu. Pozycja pionowa lub boczna może pozwolić na bardziej skuteczne pchanie i może być preferowana przez niektórych pacjentów do pozycji leżącej ze strzemionami. Ponieważ brakuje dobrych dowodów na poparcie jednej konkretnej pozycji porodowej, pacjent powinien mieć możliwość dostarczenia w pozycji najbardziej wygodnej dla niej.

techniki porodu różnią się w zależności od regionu i lekarza. Podjęto próby określenia najlepszych sposobów kierowania procesem pracy. Badania porównujące technikę” ułożenia rąk ” (tj. nie dotykania głowy dziecka lub podtrzymywania krocza matki aż do porodu głowy) z techniką „zakładania rąk” (tj., uciskanie głowy dziecka podczas porodu i podtrzymywanie krocza matki) nie wykazały większych różnic w wynikach, w tym częstości urazów krocza i łez.U 37,38 pacjentów porodujących metodą „hands poised” prawdopodobieństwo wystąpienia nacięć krocza było mniejsze, ale ryzyko wystąpienia bólu krocza po porodzie było nieco większe.37 biorąc pod uwagę subtelne różnice w wynikach, właściwe jest każde z tych podejść.

Episiotomia, celowe nacięcie krocza, została po raz pierwszy wprowadzona w Stanach Zjednoczonych w 1850 roku, ale nie stała się powszechna aż do lat 20.W 1981 r. 31 wykonano ponad 2 miliony epiziotomii; w 1997 r. liczba ta spadła do około 1 miliona. 39 liczby te wydają się być silnie napędzane przez lokalne normy, doświadczenie lekarza w szkoleniu i preferencje lekarza.40

ostatnio pomysł restrykcyjnej nacięcie krocza zyskał akceptację. W porównaniu z rutynowym stosowaniem, ograniczenie nacinania krocza do stosowania, gdy wskazane, zwiększa prawdopodobieństwo utrzymania nienaruszonego krocza i zmniejsza powikłania gojenia. Chociaż restrykcyjna nacięcie krocza zwiększa ryzyko urazu przedniego krocza, nie ma znaczącej różnicy w ryzyku łez trzeciego stopnia, dyspareunii lub nietrzymania moczu w porównaniu z rutynową nacięcie krocza.Korzyści płynące z uciskowej nacięcie krocza obserwuje się przy nacięciu środkowym i przyśrodkowo-bocznym.Należy porzucić rutynową nacięcie krocza.

Niedosuszenie skóry krocza w łzach i I II stopnia oraz nacięciach krocza powoduje mniejszy ból do trzech miesięcy po porodzie i mniejszą dyspareunię do trzech miesięcy po porodzie.Nie zaleca się Nieuszkodzania warstw mięśniowych z powodu słabszego gojenia się ran po sześciu tygodniach po porodzie.45 gdy wymagana jest naprawa krocza, preferowane jest stosowanie techniki ciągłej, bez węzłów zamiast przerywanego szycia. Technika bez węzłów zmniejsza krótkotrwały ból i potrzebę usunięcia szwów poporodowych bez uszczerbku dla gojenia się ran lub długoterminowych wyników.46 Naprawa za pomocą wchłanialnego syntetycznego szwu jest preferowana do katgutu. Szew syntetyczny zmniejsza użycie przeciwbólowe47 i zmniejsza dyspareunię po 12 miesiącach.

trzeci etap porodu

w trzecim etapie porodu mięsień macicy musi kurczyć się odpowiednio, aby spowolnić utratę krwi matki, gdy łożysko oddzieli się od ściany macicy.Przedłużający się trzeci etap porodu, który jest diagnozowany po 30 minutach, jeśli spontaniczne poród łożyskowy nie wystąpi, może wymagać dalszej interwencji.

krwotok poporodowy jest definiowany jako nadmierna utrata krwi z macicy (ponad 500 mL) podczas i po porodzie. Przyczyny krwotoku poporodowego obejmują atonię macicy, zatrzymane tkanki, uraz dróg rodnych, i koagulopatie.50

aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu obejmuje podawanie środka oksytocznego po dostarczeniu przedniego ramienia, wczesne zaciskanie sznurka i kontrolowaną trakcję Sznurka. Postępowanie to zmniejsza utratę krwi matki, ryzyko krwotoku poporodowego, długość trzeciego etapu i potrzebę transfuzji krwi.Pomimo nasilenia nudności i wymiotów u matki, zdecydowanie zaleca się aktywne Postępowanie w trzecim etapie.Drenaż sznura łożyskowego, polegający na zaciskaniu i przecięciu sznura po porodzie, a następnie natychmiastowym odkręceniu strony matki (umożliwiając swobodny odpływ krwi), zmniejsza długość trzeciego etapu porodu.

Tabela 3 zawiera podsumowanie korzystnych i nie korzystnych interwencji w samoistnym porodzie pochwy.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51