US Pharm . 2020;45(7/8):18-24.

ABSTRACT: ustalenie kontroli objawów astmy za pomocą interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych poprawia jakość życia i zapobiega zaostrzeniom u pacjentów z astmą. Wytyczne Global Initiative for Asthma 2019 zawierają zalecenia dotyczące leczenia astmy podzielone na pięć etapów, które korelują z nasileniem choroby. Leki opcje obejmują wziewne kortykosteroidy (ICS), długo działających agonistów beta2, krótko działających agonistów beta2 (SABAs), antagoniści receptorów leukotrienowych i doustne kortykosteroidy. Najnowsze dane pokazują niekorzystne wyniki dla SABAs stosowanych w monoterapii w razie potrzeby leczenia objawów łagodnej astmy. Zmiany w wytycznych obejmują stosowanie małych dawek ICS z formoterolem w razie potrzeby u osób dorosłych z łagodną astmą lub w przypadku stosowania SABA. Odpowiednie, skuteczne schematy leczenia w połączeniu z doradztwem w zakresie odpowiedniej techniki inhalacji pomogą pacjentom osiągnąć cele zarządzania astmą.

astma, przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych charakteryzująca się nadreaktywnością dróg oddechowych, może objawiać się objawami takimi jak świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej i kaszel.Objawy te mogą się różnić w czasie i intensywności, co skuteczne zarządzanie astmy ważne. Objawy wyzwalacze mogą obejmować ćwiczenia, wirusowe infekcje dróg oddechowych, i czynniki środowiskowe, takie jak palenie. Nieleczone objawy mogą prowadzić do zaostrzeń. Zaostrzenie jest ostrym epizodem, w którym objawy nasilają się drastycznie i czynność płuc stopniowo spada. Każde wystąpienie zaostrzenia wymaga dyskusji na temat obecnego schematu leczenia astmy u pacjenta ze względu na ryzyko hospitalizacji,wizyt w nagłych wypadkach i zgonów związanych z astmą.

wytyczne 2019 Global Initiative for Asthma (GINA) nie zalecają stosowania krótko działającego agonisty beta2 (SABA) w monoterapii w leczeniu łagodnej astmy; zamiast tego zalecają stosowanie kortykosteroidów wziewnych w małych dawkach (ICS)-formoterolu w razie potrzeby i do leczenia podtrzymującego.2 u pacjentów, u których występuje ciężka lub trudna do leczenia Astma, inne opcje mogą być rozważane jako uzupełnienie leczenia wziewnego, takie jak antagoniści receptora leukotrienowego (LTRAs), tiotropium, leki biologiczne, azytromycyna i doustne kortykosteroidy (OCS).

Kontrola astmy oznacza stopień, w jakim cechy astmy mogą być obserwowane u pacjenta lub zostały zmniejszone lub wyeliminowane przez leczenie.2 Kontrola astmy powinna zostać poddana przeglądowi w ciągu ostatnich 4 tygodni. Pacjentowi należy zadać następujące pytania: „czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miałeś: 1) Objawy astmy w ciągu dnia częściej niż dwa razy w tygodniu? 2) jakieś nocne przebudzenia z powodu astmy? 3) aby korzystać z astmy łagodzi objawy więcej niż dwa razy w tygodniu? 4) wszelkie ograniczenia aktywności z powodu astmy?”Jeśli pacjent odpowiada” nie ” na wszystkie cztery pytania, jego astma jest dobrze kontrolowana. Jeśli pacjent odpowiada ” tak „na jedno lub dwa pytania, astma jest częściowo kontrolowana, ale jeśli odpowiedź brzmi” tak ” na trzy do czterech pytań, astma nie jest dobrze kontrolowana.2 czynniki ryzyka, które mogą powodować zaostrzenie obejmują niekontrolowaną astmę, palenie tytoniu, narażenie na alergeny, zanieczyszczenie powietrza, choroby współistniejące, takie jak otyłość i wysokie stosowanie SABA.

ocena przestrzegania leków wziewnych pacjenta jest kolejnym ważnym krokiem. Istnieje wiele powodów, dla których pacjent nie może być przestrzegany leków na astmę, w tym trudności z użyciem urządzeń inhalacyjnych, koszt leków, zapominanie, niezrozumienie zalecanych wskazówek i postrzeganie, że leki nie są konieczne.2

postępowanie i leczenie

cele leczenia astmy obejmują osiągnięcie kontroli objawów w celu utrzymania normalnego poziomu aktywności, zapobieganie uporczywemu ograniczaniu przepływu powietrza i zmniejszanie niekorzystnych skutków leków omówionych w tabeli 1. Interwencje farmakologiczne i niefarmakologiczne zmniejszają ryzyko przyszłych zaostrzeń prowadzących do hospitalizacji lub śmierci związanej z astmą.2

Postępowanie niefarmakologiczne

interwencje niefarmakologiczne dla wszystkich pacjentów z astmą obejmują ćwiczenia oddechowe, zwiększoną aktywność fizyczną, stosowanie zdrowej diety i unikanie ekspozycji na dym i inne substancje.2 praktyka jogi i metod oddychania, takich jak techniki Buteyko i Papworth, zmienia wzorce oddychania w celu zmniejszenia hiperwentylacji, promując w ten sposób dobrowolne zmniejszenie stosowania leku łagodzącego i poprawę objawów astmy.3 u pacjentów otyłych utrata masy ciała w połączeniu z ćwiczeniami aerobowymi i siłowymi dwa razy w tygodniu jest skuteczniejsza niż sama aktywność fizyczna w celu kontroli objawów.2 poradnictwo dotyczące właściwej techniki inhalacji pomoże pacjentom osiągnąć cele leczenia astmy.

Postępowanie farmakologiczne

dostosowuje się schematy leczenia astmy w oparciu o kontrolny cykl leczenia astmy przedstawiony na fig.1.2

po rozpoznaniu astmy należy rozpocząć leczenie kontrolerem zawierającym ICS z powodu większej poprawy czynności płuc niż w przypadku, gdy nie stosuje się leczenia kontrolerem ICS. Jest to ważna zmiana w wytycznych GINA 2019, ponieważ wcześniej zalecano podawanie nowo zdiagnozowanym pacjentom samego SABA. Inhalator ICS-formoterol combination jest preferowanym lekiem w razie potrzeby, bez względu na nasilenie astmy. Alternatywną terapią łagodzącą jest SABA; należy go jednak sparować z drugim inhalatorem zawierającym ICS. Inhalatory ICS-formoterol są bezpieczne i skuteczne, a ich zdolność do stosowania zarówno w razie potrzeby, jak i w terapii podtrzymującej sprawia, że są łatwe w użyciu dla pacjentów.2

GINA zaleca następujące kroki leczenia astmy2:

• Krok 1: ten krok jest zalecany dla pacjentów z łagodną astmą, którzy mają objawy mniej niż dwa razy w miesiącu i nie mają ryzyka zaostrzeń. Jak wspomniano wcześniej, w oparciu o nowe dowody, wytyczne GINA 2019 nie zalecają już stosowania samego produktu SABA w leczeniu astmy.
• Krok 2: Preferowanym schematem kontrolnym jest w razie potrzeby małe dawki ICS-formoterolu lub dobowe małe dawki ICS plus w razie potrzeby SABA. Schemat ICS-formoterol unika potrzeby codziennego ICS, zapewniając podobne korzyści dla skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym, jak codzienne ICS w razie potrzeby SABA.
* Krok 3: preferowane metody leczenia kontrolnego obejmują niskie dawki ICS-długo działającego agonisty beta2 (LABA) plus w razie potrzeby SABA lub niskie dawki ICS–formoterolu zarówno w leczeniu podtrzymującym, jak i doraźnym.
• Krok 4: Preferowanym leczeniem kontrolnym jest niskie dawki ICS-formoterolu w leczeniu podtrzymującym i doraźnym lub średnie dawki ICS-LABA w leczeniu podtrzymującym i w razie potrzeby SABA. Należy pamiętać, że ICS-formoterol nie powinien być łączony z ICS-LABA zawierającym inne LABA.
• Krok 5: utrzymujące się zaostrzenia lub nasilenie objawów występują pomimo przestrzegania zaleceń i prawidłowej techniki inhalacji. Pacjenci ci są uważani za chorych na ciężką lub trudną do leczenia astmę i powinni być skierowani do pulmonologa.

przechodzenie przez etapy opisane powyżej jest właściwe, gdy pacjenci mają utrzymującą się słabą kontrolę objawów lub zaostrzenia pomimo leczenia małymi dawkami ICS przez 2 do 3 miesięcy. Ustępowanie jest właściwe, gdy pacjent ma dobrą kontrolę objawów i stabilną czynność płuc przez co najmniej 3 miesiące. Opcje ustępowania zależą od tego, które leki pacjent przyjmuje i który krok pacjent jest na, ale dla większości pacjentów, wynik jest gorszy, jeśli ICS lub LABA jest całkowicie zatrzymany.Dawkowanie ICS przedstawiono w tabeli 2.

objawy można ocenić za pomocą takich narzędzi, jak kwestionariusz kontroli astmy, test kontroli astmy i trzy pytania Royal College Of Physicians.2 kwestionariusze te umożliwiają powiązanie wyniku z objawami i pytają pacjentów o częstotliwość i rodzaje objawów, takich jak nocne przebudzenia i ograniczenia w codziennych czynnościach.

zaostrzenia

termin zaostrzenie astmy odnosi się do ostrego pogorszenia czynności płuc i objawów wykraczających poza to, czego zwykle doświadcza pacjent. Preferowanym lekiem łagodzącym podczas zaostrzenia jest lek ICS-formoterol w małej dawce, który może być zwiększony w razie potrzeby, gdy objawy nasilą się. Stosowanie ICS-LABA (beklometazonu lub budezonidu i formoterolu) jako leków doraźnych i kontrolujących poprawia kontrolę objawów i zmniejsza hospitalizację oraz stosowanie OCS w porównaniu z tą samą lub większą dawką kontrolera plus SABA w razie potrzeby.

krótki kurs OCS jest opcją leczenia podczas zaostrzenia, gdy pacjent nie reaguje na zwiększoną dawkę leku doraźnego i kontrolnego po 2 do 3 dniach, ma w wywiadzie nagłe ciężkie zaostrzenia lub gwałtownie pogarsza się czynność płuc (szczytowy przepływ wydechowy lub wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy <60% wartości osobistej lub przewidywanej).

działania niepożądane leków na astmę

podsumowanie działań niepożądanych różnych leków na astmę znajduje się w tabeli 1.5-16

astma ciężka lub trudna do leczenia

astma ciężka lub trudna do leczenia odnosi się do astmy niekontrolowanej na etapach leczenia 4 i 5, pomimo odpowiedniego przestrzegania leczenia i leczenia czynników składowych. Po wstępnej ocenie, pacjenci w wieku 12 lat i starsi z nieprawidłowo kontrolowaną astmą, którzy przyjmują średnie dawki ICS plus LABA i (lub) trzeci kontroler, taki jak LTRA lub teofilina o przedłużonym uwalnianiu, są włączani do badania z zastosowaniem dużych dawek ICS przez 3 do 6 miesięcy. Oprócz zwiększania ICS, można rozważyć badanie dodatkowego nonbiologic, takiego jak tiotropium, modyfikator leukotrienu lub OCS. W przypadku dorosłych pacjentów, którzy mają utrzymujące się objawy astmy pomimo umiarkowanych lub dużych dawek ICS i LABA, wytyczne GINA z 2019 r. zalecają azytromycynę jako dodatek.

Jeśli leki nonbiologiczne, takie jak modyfikatory LABA, tiotropium i leukotriene, nie radzą sobie z objawami astmy u pacjenta, można rozważyć leki biologiczne w zależności od ceny i zasobów pacjenta. U osób z astmą alergiczną można rozważyć leczenie przeciw immunoglobuliną E, takie jak omalizumab. W przypadku, gdy leki biologiczne nie są opcją dla pacjenta, można rozważyć zastosowanie OCS w dawce 7,5 mg lub mniejszej na dobę odpowiednika prednizonu. Jednak OCS są związane z istotnymi skutkami ubocznymi, takimi jak osteoporoza, otyłość, cukrzyca, zaćma, nadciśnienie i supresja nadnerczy, i dlatego powinny być uważane za ostatnią linię.

badania

w podwójnie ślepym badaniu przeprowadzonym przez O 'Byrne’ a i współpracowników oceniano korzyści ze stosowania ICS i SABA w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem.Łącznie 3 849 pacjentów w wieku 12 lat lub starszych z łagodną astmą przydzielono losowo do grupy otrzymującej terbutalinę (dwa razy na dobę placebo plus terbutalina 0,5 mg prn), budezonid-formoterol (dwa razy na dobę placebo plus budezonid-formoterol 200 µg/6 µg prn) lub budezonid podtrzymujący (dwa razy na dobę budezonid 200 µg plus terbutalina prn). Głównym celem było określenie, czy budezonid-formoterol w razie potrzeby był lepszy od terbutaliny w celu kontroli objawów. Wynik ten mierzono za pomocą danych uzyskanych z elektronicznego dziennika objawów.

w razie potrzeby budezonid-formoterol był lepszy pod względem kontroli objawów astmy w porównaniu z terbutaliną w razie potrzeby u pacjentów z łagodną astmą. Pacjenci z budezonidem i formoterolem wykazywali dobrze kontrolowaną astmę przez 34,4% tygodni w porównaniu z 31,1% tygodni w grupie otrzymującej terbutalinę (P = .046). Terbutalina była związana z największą roczną częstością ciężkich zaostrzeń (0.20) w porównaniu z budezonidem-formoterolem (0,07) i budezonidem podtrzymującym (0,09). Korzyść ze stosowania budezonidu z formoterolem polegała na zmniejszeniu ekspozycji na kortykosteroidy z powodu mniejszej o 17% dawki budezonidu w tej grupie w porównaniu z grupą stosującą budezonid podtrzymujący (odpowiednio 57 µg w porównaniu do 340 µg).

Bateman i współpracownicy zbadali skuteczność wziewnego składnika glikokortykosteroidów z szybko działającym lekiem łagodzącym łagodną astmę.To 52-tygodniowe, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe badanie obejmowało 4 215 pacjentów z łagodną astmą w wieku 12 lat i starszych, którzy kwalifikowali się do leczenia regularnymi wziewnymi glikokortykosteroidami. Uczestnicy zostali podzieleni na dwie grupy w celu oceny, czy w razie potrzeby budezonid-formoterol lub budezonid-leczenie podtrzymujące dwa razy na dobę mają lepszą skuteczność w odniesieniu do rocznej częstości występowania ciężkich zaostrzeń. Grupa budezonidu-formoterolu nie była równoważna grupie budezonidu-podtrzymującej w przypadku ciężkich zaostrzeń. Ponadto mediana dobowej odmierzanej dawki wziewnego glikokortykosteroidu była mniejsza w grupie otrzymującej budezonid-formoterol (66 µg) niż w grupie otrzymującej budezonid-podtrzymujący (267 µg). Czas do pierwszego zaostrzenia był podobny w obu grupach, jednak różnica była o 0,11 J na korzyść grupy podtrzymującej budezonid, która miała niższe wyniki w kwestionariuszu kontroli astmy-5 (ACQ-5) w porównaniu z grupą budezonidu-formoterolu. Minimalna klinicznie istotna różnica w wynikach ACQ-5 wynosi 0,5 J. Ponadto nie stwierdzono różnic w zdarzeniach niepożądanych, przerwaniu leczenia astmą lub wskaźniku umieralności pomiędzy obiema grupami. To badanie i badanie O ’ Byrne wspierają obecne zalecenie GINA 2019 przeciwko stosowaniu samego SABA i zamiast tego stosowania ICS-formoterolu.

w badaniu przeprowadzonym przez Gibsona i współpracowników oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania doustnej azytromycyny jako terapii uzupełniającej u pacjentów z niekontrolowaną, utrzymującą się astmą, przyjmujących średnie lub Wysokie dawki ICS oraz LABA.W tym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu w grupach równoległych, 420 pacjentów losowo przydzielono do jednej z dwóch grup (azytromycyna w dawce 500 mg lub placebo trzy razy w tygodniu przez 48 tygodni). Pierwszorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmowały odsetek całkowitych (ciężkich i umiarkowanych) zaostrzeń astmy oraz ogólną jakość życia związaną z astmą w okresie badania.

w badaniu Gibsona stwierdzono, że azytromycyna zmniejsza zaostrzenia astmy; u 44% pacjentów z azytromycyną wystąpiło co najmniej jedno zaostrzenie, w porównaniu z 61% pacjentów otrzymujących placebo (P<.0001). Ponadto stosowanie azytromycyny znacząco wpłynęło na jakość życia związaną z astmą, oznaczoną poprawą we wszystkich kategoriach skali oceny (tj. aktywności, objawów, emocji i środowisk) jakości życia związanego z astmą. Jedyną inną zauważalną różnicą między badanymi grupami było występowanie biegunki, która była istotnie większa u pacjentów z azytromycyną (34% w porównaniu do 19% pacjentów otrzymujących placebo). W celu monitorowania bezpieczeństwa, EKG przeprowadzono podczas badań przesiewowych, po 6 tygodniach leczenia i pod koniec leczenia. Wydłużenie odstępu QTc dłuższe niż 480 ms spowodowało wycofanie się z badania u dwóch pacjentów (po jednym z każdej grupy).17

zmiany w wytycznych na 2019 r.

WYTYCZNE na 2019 r. obejmują pięć znaczących zmian w odniesieniu do leczenia astmy u dorosłych. Pierwszą zmianą jest przejście z leczenia tylko SABA na leczenie zawierające ICS w razie potrzeby w leczeniu objawów łagodnej astmy.Druga zmiana polega na dodaniu małej dawki azytromycyny trzy razy w tygodniu do długotrwałego leczenia pacjentów z objawową astmą pomimo umiarkowanej lub dużej dawki ICS-LABA; należy jednak wziąć pod uwagę potencjalne działania niepożądane.

trzecią zmianą jest zalecenie stosowania dupilumabu, przeciwciała monoklonalnego Alfa receptora anty–interleukiny-4, jako dodatkowej opcji leczenia u pacjentów w wieku 12 lat i starszych z ciężką astmą typu 2 lub astmą zależną od OCS.Badanie przeprowadzone przez Wenzela i współpracowników wykazało, że dupilumab zwiększał czynność płuc i zmniejszał ciężkie zaostrzenia u pacjentów z niekontrolowaną przewlekłą astmą.

czwartą zmianą jest włączenie leczenia ICS-LABA w dużych dawkach tylko w etapie 5, podczas gdy wcześniej była ona uwzględniana w etapie 4 z umiarkowanymi dawkami ICS-LABA; wynika to z zalecenia, że Wysokie dawki ICS powinny być przepisywane tylko przez kilka miesięcy w oparciu o związane z tym Zdarzenia niepożądane.17 piąta zmiana polega na przejściu ze „preferowanej” opcji leczenia podtrzymującego na „inną opcję kontrolera” w kroku 5, w oparciu o wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.19

wnioski

w oparciu o nowe dane zaktualizowane wytyczne GINA z 2019 r.nie zalecają stosowania samego inhalatora SABA w leczeniu łagodnej astmy; zamiast tego zaleca się stosowanie niskich dawek ICS-formoterolu w razie potrzeby i terapii podtrzymującej. W przypadku pacjentów z ciężką lub trudną do leczenia astmą można rozważyć inne opcje leczenia uzupełniającego do terapii inhalacyjnej, w tym LTRA, tiotropium, leki biologiczne, azytromycynę i OCS. Aby zapewnić lepsze przestrzeganie leków, schematy leczenia astmy powinny być specyficzne dla pacjenta, z krokowym podejściem podjętym w celu znalezienia schematu, który kontroluje objawy astmy pacjenta, utrzymując pacjenta na najniższej możliwej dawce, a także powinny być opłacalne.

1. Asthma and Allergy Foundation of America. Astma. www.aafa.org/asthma-symptoms. dostęp 8 kwietnia 2020.
2. Globalna Inicjatywa na rzecz astmy. Global strategy for asthma management and prevention, 2019. www.ginasthma.org. dostęp 8 kwietnia 2020.
3. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Ćwiczenia oddechowe dla dorosłych z astmą. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 3 (3): CD001277.
4. O ’ Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Wziewne połączenie budezonidu z formoterolem w razie potrzeby w łagodnej astmie. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.
5. Bateman ED, Reddel HK, O ’ Byrne PM, et al. As-needed budezonid-formoterol kontra budezonid podtrzymujący w łagodnej astmie. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.
6. Symbicort (budezonid-formoterol) Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; styczeń 2017.
7. Reed CE. Astma u osób starszych: diagnostyka i postępowanie. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):681-687.
8. ProAir HFA (albuterol) ulotka dla pacjenta. Frazer, PA: Teva Respiratory, LLC; luty 2019.
9. Flovent HFA (flutikazon) ulotka informacyjna. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; styczeń 2019.
10. Singulair (montelukast) ulotka dla pacjenta. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; kwiecień 2020.
11. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Krótkotrwałe stosowanie doustnych kortykosteroidów i związanych z nimi szkód wśród dorosłych w Stanach Zjednoczonych: badanie kohortowe oparte na populacji. BMJ. 2017; 357:j1415.
12. Foster JM, McDonald VM, m Guo, Reddel HK. „Straciłem w każdym aspekcie mojego życia”: Ukryty ciężar ciężkiej astmy. Eur Respir J. 2017; 50 (3): 1700765.
13. Rayos (prednizon) ulotka dla pacjenta. Deerfield, IL: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Spiriva HandiHaler (tiotropium) ulotka informacyjna. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; luty 2018.
15. Spiriva Respimat (tiotropium) ulotka informacyjna. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Marzec 2019.
16. Xolair (omalizumab) ulotka dla pacjenta. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; maj 2019.
17. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Wpływ azytromycyny na zaostrzenia astmy i jakość życia u dorosłych z przewlekłą, niekontrolowaną astmą (AMAZES): randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie. Lancet. 2017;390(10095):659-668.
18. O ’ Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Niska dawka wziewnego budezonidu i formoterolu w łagodnej przewlekłej astmie: randomizowane badanie OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(8):1392-1397.
19. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania dupilumabu w umiarkowanej do ciężkiej, niekontrolowanej astmie. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.
20. Wenzel S, Castro m, Corren J, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania dupilumabu u dorosłych z niekontrolowaną, utrzymującą się astmą, pomimo stosowania kortykosteroidów wziewnych o średnich i dużych dawkach oraz długo działającego agonisty beta2: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, kluczowe badanie fazy 2B w zakresie dawek. Lancet. 2016;388(10039):31-44.

Treść zawarta w tym artykule ma charakter wyłącznie informacyjny. Treść nie ma na celu zastępowania profesjonalnej porady. Poleganie na wszelkich informacjach zawartych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.