wytyczne AHA/ACC z 2018 r. dotyczące zarządzania cholesterolem we krwi były mile widzianą aktualizacją wytycznych ACC/AHA z 2013 r. dotyczących leczenia cholesterolu we krwi w celu zmniejszenia ryzyka miażdżycowego u dorosłych.1 nasze nowe wytyczne wzmacniają znaczenie zdrowego stylu życia, stosowanie statyn jako środka pierwszego rzutu w pierwotnej i wtórnej profilaktyce sercowo-naczyniowej oraz znaczenie stratyfikacji ryzyka w identyfikacji tych, którzy najbardziej korzystają z tych środków. Warto również zauważyć, że nasze nowe wytyczne zawierają specjalny rozdział dotyczący hipertriglicerydemii. Sekcja ta składa się z jednego zalecenia klasy I i trzech zaleceń klasy IIa, a następnie z streszczenia i tekstu pomocnego, aby pomóc lekarzom w rozpoznawaniu i leczeniu pacjentów z hipertriglicerydemią.

Zidentyfikuj i Ustosunkuj się do czynników drugorzędowych

zalecenie klasy i najpierw identyfikuje populację w wieku 20 lat lub starszą, z umiarkowaną hipertriglicerydemią zdefiniowaną jako triglicerydy na czczo lub nienaświetlające triglicerydy (TG) 175-499 mg / dL (1, 9-5.6 mmol/l) i zaleca poszukiwanie i leczenie czynników drugorzędowych (patrz Tabela 1). Pozostałe trzy zalecenia opierają się na tym.

Tabela 1: czynniki wtórne

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol/L) z ryzykiem ASCVD wynoszącym co najmniej 7, 5%, u których uwzględniono powyższe czynniki. Identyfikuje uporczywie podwyższone TG jako wzmacniacz ryzyka, który sprzyja inicjacji lub intensyfikacji terapii statynowej w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD.

zastosowanie leczenia statynami w ciężkiej hipertriglicerydemii

trzecie zalecenie (Klasa IIa) popiera rozpoczęcie stosowania statyn u osób z ciężką hipertriglicerydemią z ASCVD równą lub większą niż 7,5%, w porozumieniu z uwzględnieniem czynników wtórnych.

Inne metody leczenia ciężkiej hipertriglicerydemii

czwarte zalecenie (Klasa IIa) skierowane jest do pacjentów z ciężką hipertriglicerydemią, a zwłaszcza do pacjentów z trójglicerydami ≥1000 mg/dL (11, 3 mmol/l). Jest on bardziej złożony i odnosi się do wielu czynników tradycyjnie omawianych w leczeniu hipertriglicerydemii. Chociaż większość przypadków ciężkiej hipertriglicerydemii ma składnik genetyczny, wtórne warunki często przyczyniają się i zajęcie się czynnikami wtórnymi jest ponownie zalecane.

zrozumienie biochemicznego składu pacjentów z hipertriglicerydemią jest kluczem do śledzenia zawiłości zarządzania umiarkowaną vs ciężką hipertriglicerydemią. Streszczenie zawiera przegląd tego w wytycznych ACC / AHA z 2018 r.i jest podsumowane w tabeli 2.

Tabela 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

istnieją dwie kategorie hipertriglicerydemii, umiarkowana i ciężka. W pierwszym z nich nadmiar TGs jest przenoszony w lipoproteinach o bardzo niskiej gęstości (VLDL), podczas gdy w drugim są przenoszone w VLDL i chylomikronach. Chociaż uważa się, że VLDL ma działanie miażdżycowe, podobne do LDL, podwyższone stężenie chylomikronów zwiększa ryzyko ostrego zapalenia trzustki. Ryzyko to wzrasta wraz ze stopniem podniesienia TGs, a osoby z TGs w zakresie 500-999 mg / dL są narażone na dalsze znaczące wahania TGs, co stawia je na szczególnie wysokie ryzyko ostrego zapalenia trzustki.

Jeśli TGs pozostaje podwyższony lub wzrasta po uwzględnieniu czynników wtórnych, zaleca się lekarzom dalsze zmniejszanie TGs przy bardzo niskotłuszczowej diecie, unikaniu rafinowanych węglowodanów i alkoholu, spożywaniu kwasów tłuszczowych omega-3 i rozważaniu terapii fibratem, jeśli dotyczy to ostrego zapalenia trzustki. Jeśli konieczne jest zastosowanie fibratu, zaleca się stosowanie fenofibratu w stosunku do gemfibrozylu ze względu na mniejsze ryzyko miopatii.

wytyczne podkreślają, że chociaż wiadomo, że statyny zmniejszają TGs, same w sobie nie mogą zapobiec ostremu hipertriglicerydemicznemu zapaleniu trzustki w przypadku przyczyn wtórnych. Raczej fibraty lub kwasy tłuszczowe omega – 3 są ulubionymi terapiami farmakologicznymi. Wytyczne ACC / AHA wspominają o niacynie jako terapii obniżającej TG, ale nie zalecają jej wyraźnie. Podkreśla się, że leczenie statynami nie jest zalecane u kobiet w ciąży z hipertriglicerydemią z powodu niejasnych efektów w czasie ciąży. Zaleca się leczenie ciężkiego lub zagrażającego życiu hipertriglicerydemii w czasie ciąży w porozumieniu ze specjalistą ds. lipidów.

wytyczne ESC/EAS z 2016 r.

w jaki sposób wytyczne z 2018 r. porównują się z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2016 r. i Europejskiego Towarzystwa miażdżycowego (Eas) dotyczącymi hipertriglicerydemii?2 chociaż istnieją pewne różnice w szczegółach, wytyczne 2018 ACC/AHA i 2016 ESC/EAS są dostosowane, dając silne zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia i selektywnego stosowania farmakoterapii.

istnieją niewielkie różnice w punktach cięcia TG w wytycznych. 2018 ACC / AHA klasyfikuje umiarkowaną hipertriglicerydemię jako 150-499 mg/dL, a ciężką hipertriglicerydemię jako 500 mg / dL lub więcej. Wytyczna ESC / EAS klasyfikuje również TGS na czczo <150 mg/dL (1,7 mmol/L) jako pożądane, zauważając, że około jedna trzecia osób ma poziomy 150 mg/dL lub wyższe. Wytyczne ESC / EAS klasyfikują poziomy na poziomie większym niż ~880 mg/dL (~10 mmol/L) jako wymagające działania w celu zapobiegania ostremu zapaleniu trzustki i zalecają, że u pacjentów może rozwinąć się zapalenie trzustki nawet z TGs w zakresie ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol / l).

szczególnie przydatnym elementem wytycznych ESC/EAS z 2016 r.jest tabela, która zawiera bardziej szczegółowe informacje na temat wielkości i poziomu dowodów różnych interwencji dotyczących stylu życia w zmniejszaniu poziomów lipoprotein bogatych w TG (patrz Tabela 3).

Tabela 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

podobne do zalecenie ACC/AHA dla diety o bardzo niskiej zawartości tłuszczu w ciężkiej hipertriglicerydemii, wytyczne ESC/EAS omawiają ograniczenie zawartości tłuszczu do 10-15% diety. W farmakoterapii ciężkiej hipertriglicerydemii wytyczne ESC / EAS zalecają fenofibrat, N-3 kwasy tłuszczowe (2-4 g / dobę) i niacynę.

ewoluująca rola terapii obniżającej TG w zmniejszaniu ryzyka ASCVD

patrząc poza terapią statynami, rola farmakoterapii obniżającej TG w zmniejszaniu ASCVD jest niepewna. Najwięcej działań miało miejsce w ubiegłym roku przy terapii kwasem tłuszczowym omega-3. Metaanaliza 78 000 pacjentów opublikowana w JAMA Cardiology na początku tego roku nie wykazała zmniejszenia zdarzeń sercowo-naczyniowych z kwasami tłuszczowymi n-3 w porównaniu z placebo.3 Zgodne z tym były badania VITAL (Witamina D i Omega-3) I ASCEND (badanie zdarzeń sercowo-naczyniowych w cukrzycy) opublikowane na początku tego roku, z których oba nie wykazały korzyści z niższej dawki terapii kwasem tłuszczowym omega-3 w profilaktyce pierwotnej odpowiednio w szerokiej populacji i osobach z cukrzycą.W obu badaniach wykorzystano 840 mg kwasów tłuszczowych n-3, w tym 460 mg kwasu eikozapentaenowego (EPA) i 380 mg kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Natomiast w badaniu REDUCE-IT (badanie AMR101 w celu oceny jego zdolności do zmniejszania zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka z hipertriglicerydemią i stosujących statynę) zastosowano oczyszczoną EPA w wyższej dawce 4 g/d, co dało uderzające 25% względne zmniejszenie ryzyka ASCVD.6

wnioski

wytyczne ACC/AHA 2018 podkreślają kluczowe znaczenie oceny pacjenta z hipertriglicerydemią pod kątem czynników stylu życia, zaburzeń wtórnych i powiązanych leków. Postępowanie farmakologiczne w ciężkiej hipertriglicerydemii koncentruje się na terapii fenofibratem i kwasem tłuszczowym omega-3, w celu zapobiegania zapaleniu trzustki. W celu zmniejszenia ryzyka ASCVD zaleca się statyny jako kamień węgielny, z pojawiającymi się dowodami na terapię kwasem tłuszczowym omega-3 z badania REDUCE-IT, które wpłyną na przyszłe wytyczne.

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA wytyczne dotyczące zarządzania cholesterolem we krwi: a report of the American College of Cardiology / American Heart Assocaition Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018.
2. Catapano AL, Graham i, De Backer G, et al. 2016 wytyczne ESC / EAS dotyczące zarządzania dyslipidamias. Eur Heart 2016;37: 2999-3058.
3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Związki stosowania suplementów kwasów tłuszczowych omega-3 z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych: metaanaliza badań 10 z udziałem osób 77,917. JAMA Cardiol 2018;3:225-34.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Morskie kwasy tłuszczowe n-3 a profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.
5. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham m, et al. Wpływ suplementów kwasów tłuszczowych n-3 w cukrzycy. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.
6. Bgatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą icosapent ethyl w przypadku hipertriglicerydemii. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

tematy kliniczne: Cukrzyca i choroby kardiometaboliczne, Dyslipidemia, profilaktyka, hipertriglicerydemia, metabolizm lipidów, Niestatyny, nowe środki, statyny, dieta

słowa kluczowe: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Miażdżyca, profilaktyka pierwotna, zachowanie zmniejszające ryzyko, zapalenie trzustki, niewydolność nerek, przewlekłe, cyklofosfamid, Choroby mięśni, niedoczynność tarczycy, Choroby wątroby, syrolimus, Cholesterol, cyklosporyny, kwasy i sole żółciowe

< powrót do listy