Streszczenie

zespół Bertolottiego odnosi się do obecności bólu związanego z anatomicznym wariantem sakralizacji ostatniego kręgu lędźwiowego. Często jest to czynnik, który nie jest uwzględniany w ocenie i leczeniu bólu w dolnej części pleców. Obecność kręgów przejściowych lędźwiowo-krzyżowych jest częstym stwierdzeniem wśród populacji ogólnej o częstości występowania wynoszącej od 4 do 30%, jednak rzadko jest to związane z przyczyną bólu w dolnej części pleców, a zatem częstość występowania zespołu Bertolottiego w populacji ogólnej jest nieznana. Sakralizacja piątego kręgu lędźwiowego była związana ze zmianami w anatomii i biomechanice kręgosłupa bez ogólnej zgody co do jego znaczenia klinicznego, jednak zespół Bertolottiego należy uznać za diagnozę różnicową w bólach dolnej części pleców, dlatego jego patofizjologia, epidemiologia i leczenie muszą być tematem ogólnej wiedzy dla lekarzy, którzy często leczą ten stan.

wprowadzenie

zespół Bertolottiego (BS) odnosi się do obecności bólu związanego z anatomicznym wariantem obecności lędźwiowo-krzyżowego kręgu przejściowego (LSTV). Jest rozpoznawany, gdy wydłużony proces poprzeczny ostatniego kręgu lędźwiowego łączy się z pierwszym segmentem krzyżowym w zmiennym stopniu i ta anomalia jest uznawana za mechaniczną przyczynę bólu w dolnej części pleców .

asymilacja piątego kręgu lędźwiowego przez kość krzyżową została po raz pierwszy opisana przez Bertolottiego w roku 1917. Był pierwszym autorem, który odniósł to odkrycie do bólu krzyża. LSTV są wrodzonymi anomaliami definiowanymi jako sakralizacja najniższego odcinka lędźwiowego lub lędźwiowość najwyższego odcinka krzyżowego . Castelvi dzieli patologię na cztery grupy w zależności od rozwoju procesu poprzecznego (Tabela 1). Przedstawiamy pacjenta z tym stanem, który miał uporczywy ból, który ustąpił dopiero po wstrzyknięciu miejscowymi kortykosteroidami.

opis przypadku

do kliniki trafiła 42-letnia kobieta z przewlekłym bólem krzyża. Nie zgłosiła żadnej istotnej historii medycznej. W ciągu ostatnich 4 lat była leczona przez lekarzy ogólnych lekami przeciwbólowymi i fizjoterapią domową bez zadowalających rezultatów. Miała dwa wcześniejsze przyjęcia na oddział ratunkowy, gdzie przepisano morfinę, aby kontrolować ból w dolnej części pleców. Była leczona ambulatoryjnie diklofenakiem i tyzanidyną z częściowym złagodzeniem objawów. Jej główną dolegliwością był ból w dolnej części lędźwiowej pleców bez promieniowania kończyn dolnych. W swojej ocenie fizykalnej przedstawiła ograniczenie do pełnego obrotu i zginania kręgosłupa lędźwiowego z powodu bólu. Znak Lasegue był ujemny, czułość, odruchy, równowaga strzałkowa, dystalna siła mięśni i impulsy były normalne. Zdjęcia radiologiczne wykazały nadmiernie rozwinięty lewy proces poprzeczny piątego kręgu lędźwiowego, który styka się z sacrum w lewym skrzydle krzyżowym z objawami zwyrodnienia w tym samym miejscu (rys. 1). Wykonano badania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) (Fig. Pacjent został zabrany na salę operacyjną, gdzie przeprowadzono infiltrację 1 mL lidokainy i 40 mg triamcynolonu w pseudoartykulacji między lewym procesem poprzecznym a kością krzyżową pod kierunkiem fluoroskopowym. Zgłosiła całkowite złagodzenie bólu po zabiegu. Po trzech miesiącach obserwacji udało jej się wykonać ćwiczenia wzmacniające i stabilizujące kręgosłup lędźwiowy i rozpoczęto edukację postawy. Pozostaje bezobjawowa po 12 miesiącach obserwacji.

dyskusja

fuzja piątego kręgu do kości krzyżowej jest powszechnym stwierdzeniem. Jego występowanie odnotowano u 4-30% populacji ogólnej. Ogólnie, 13% pacjentów z LSTV są bezobjawowe, ale BS jest diagnozowana tylko u 4-8% pacjentów z bólem krzyża, 18,5% tych pacjentów jest w wieku poniżej 30 lat .

badanie fizykalne pacjentów z BS jest często niespecyficznym przedstawieniem z tkliwością w dolnej części pleców i ograniczeniem do zakresów ruchu, mogą występować objawy radikulopatii, kontakt między kośćmi przy pseudoartykulacji został spekulowany jako źródło bólu, który może objawiać się bólem krzyżowo-biodrowym, pachwiną, a nawet imitującym ból korzeniowy L5 (pseudo-radikulopatia) .

zwykłe zdjęcia radiologiczne kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykazują skuteczność 76-84% w wykrywaniu LSTV. Zdjęcia RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (radiograf AP o kącie czaszki 30°) wykazują większą czułość w wykrywaniu LSTV. Mid-sagittal T2-weighted MRI prezentuje 80% czułości i swoistości w diagnostyce, z obrzękiem szpiku kostnego jako jednym z najczęstszych odkryć . Tomografia komputerowa to uzupełniający zasób obrazowania, który pomaga określić struktury kostne, osteofity i stan pseudoartykułu piątego procesu poprzecznego .

częściowa fuzja w dolnej części przejścia lędźwiowo-krzyżowego powoduje istotne zmiany w prawidłowej biomechanice na poziomach bezpośrednio powyżej i poniżej LSTV. Zmiany takie jak hipermobilność i nieprawidłowe momenty obrotowe są obecne na poziomie powyżej LSTV, predysponując je do wczesnej degeneracji (wczesna patologia dysku i choroba zwyrodnieniowa stawów). Ograniczony ruch poniżej LSTV daje efekt ochronny przed degeneracją dysku i fasetów i jest związany ze zmianami (Fasety są mniejsze i zorientowane Koronowo) w wymiarach stawów fasetowych niższego poziomu . Zmiany te mogą być zweryfikowane w sąsiednich poziomach LSTV u naszego pacjenta.

Tabela 1

klasyfikacja Castellviego dla kręgów przejściowych lędźwiowo-krzyżowych.

Typ .	opis .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Typ IIa
Typ III	pełny proces lędźwiowy/sakralizacji	Rozszerzony proces poprzeczny, z jednostronnym (a) lub obustronnym (B) całkowitym połączeniem z krzyżowym ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Typ IIa
Typ III	pełny proces lędźwiowy/sakralizacji	Rozszerzony proces poprzeczny, z jednostronnym (a) lub obustronnym (B) całkowitym połączeniem z krzyżowym ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Table 1

Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Typ IIa
Typ III	pełny proces lędźwiowy/sakralizacji	Rozszerzony proces poprzeczny, z jednostronnym (a) lub obustronnym (B) całkowitym połączeniem z krzyżowym ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Typ IIa
Typ III	pełny proces lędźwiowy/sakralizacji	Rozszerzony proces poprzeczny, z jednostronnym (a) lub obustronnym (B) całkowitym połączeniem z krzyżowym ala.	Typ IIIa
Typ IV	mieszany	Typ IIa z jednej strony i typ IIIa z drugiej	Typ IV

przyczyną bólu naszego pacjenta może być obecność Pseudoartykułu między kością krzyżową a piątym kręgiem lędźwiowym (który już wykazywał objawy artrozy) lub zmiany zwyrodnieniowe w Dysku i fasetach poziomu powyżej Lstv.

Infiltracja miejscowymi sterydami i środkami znieczulającymi jest przydatnym narzędziem diagnostycznym do badania BS. Służy do określenia, u których pacjentów występuje ból spowodowany wyłącznie przez pseudoartykulację (całkowite złagodzenie bólu po wstrzyknięciu pseudoartykulacji), a u których występuje dodatkowy ból związany z podrażnieniem korzenia nerwu L4 lub L5. Pacjenci ze słabą odpowiedzią na wstrzyknięcie śródstawowe / okołostawowe i przezskórne są kandydatami do bardziej złożonych operacji, takich jak resekcja poprzecznego procesu piątego kręgu lędźwiowego i dekompresja, ale rzadko jest to konieczne .

firma Kongsted nie była w stanie określić, która procedura (samo wstrzyknięcie lub rozszerzona interwencja chirurgiczna) wykazała najlepsze wyniki kliniczne, biorąc pod uwagę heterogenność i niski poziom dowodów w obecnej dostępnej literaturze . Uważamy, że najlepszym podejściem jest wykonanie miejscowego zastrzyku steroidowego w miejscu pseudoartykulizacji u pacjentów bez bólu korzeniowego i dodatkowego wstrzyknięcia przezskórnego u pacjentów z zaangażowaniem korzeniowym. Rozszerzone podejście chirurgiczne będzie konieczne u pacjentów z uporczywym bólem. Nowe techniki, takie jak chirurgia kierowana 3D i minimalnie inwazyjne procedury mogą być stosowane do tej patologii z dobrymi wynikami .

wniosek

zespół Bertolottiego jest częstą anomalią, która może być związana z bólem dolnej części pleców. Należy ją traktować jako diagnozę różnicową w przypadku konfrontacji pacjenta z zgodnymi wynikami radiologicznymi i uporczywym bólem pleców. Potwierdzenie bólu pochodzącego z pseudoartykułu można wykonać za pomocą zastrzyków steroidowych.

Oświadczenie o konflikcie interesów

brak deklaracji.