abordarea clinică la pacienții cu PVCs frecvente

context:
complexe ventriculare Premature, sau PVCs, sunt o problemă clinică comună. În timp ce pacienții pot fi asimptomatici, de obicei aceste PVC provoacă senzații de sărituri, bătăi de inimă și, eventual, dureri în piept, dificultăți de respirație sau amețeli.

efectuarea diagnosticului: EKG cu 12 plumbi este foarte util în identificarea morfologiei PVC, deoarece anumite sindroame clinice prezintă morfologii PVC foarte caracteristice (vezi mai jos). În plus, EKG cu 12 plumb poate fi utilizat pentru a evalua dacă PVC-urile sunt monomorfe/monotopice (sugerând un singur loc de origine a aritmiei) și dacă ar trebui să se caute posibile boli cardiace structurale (adică LVH, unde Q la pacienții cu infarct miocardic anterior).

monitorizarea Holter poate ajuta la corelarea PVC cu simptomele și este un instrument adecvat pentru cuantificarea frecvenței PVC (care poate avea un impact important în ceea ce privește managementul clinic). Pacienții cu o frecvență ridicată a PVC (> 20-40% din toate bătăile) pot necesita o terapie mai agresivă, independentă de simptome. Au existat unele rapoarte de PVC frecvente care au dus la o cardiomiopatie” indusă de tahicardie”, care poate fi inversată cu eliminarea cu succes a PVC prin ablația cateterului (ref 1).

monitorizarea evenimentelor este foarte eficientă în corelarea simptomelor unui pacient cu prezența sau absența aritmiilor, iar o astfel de corelație ar trebui să constituie baza terapiilor invazive.odată ce PVC-urile sunt documentate, este adesea util să se procedeze la o ecocardiogramă pentru a evalua bolile cardiace structurale subiacente și pentru a testa stresul pentru a evalua impactul activității fizice asupra PVC-urilor. Testele diagnostice suplimentare (studiu de perfuzie nucleară, cateterism cardiac, RMN cardiac etc.) trebuie să se bazeze pe scenariul clinic individual .
terapii cu PVC: din punct de vedere clinic, este utilă împărțirea pacienților cu PVC frecvente în cei cu și fără boli cardiace structurale:

PVC la pacienții cu boli cardiace structurale, cum ar fi LVH, cardiomiopatie și insuficiență cardiacă congestivă, infarct miocardic anterior etc. Adesea PVC-urile prezintă un bloc de ramură dreaptă (originar din ventriculul stâng) cu model de axă variabilă. O formă mai subtilă de cardiomiopatie, displazia ventriculară dreaptă aritmogenă, care prezintă de obicei un model din PVC cu ramură stângă, trebuie de asemenea luată în considerare, iar indicii clinice pentru această tulburare sunt prezența undelor T inversate în conductele V1 până la V3, prezența potențialelor de amplitudine scăzută, QRS întârziate în conductele V1 și V2 și prezența anomaliilor de mișcare a peretelui ventricular drept pe o ecocardiogramă efectuată cu atenție (ref 2).
PVC la pacienții fără boli cardiace structurale, aici trebuie luate în considerare de obicei două sindroame (ref 3):
(1) (Cel mai frecvent) idiopatică ventriculară dreaptă ieșire tract PVCs/nsVT; aici morfologia PVC prezintă un model de bloc de ramură stângă (în plumb V1) cu axa planului frontal inferior (QRS pozitiv în conduce 2, 3, aVF).2) (Mai puțin frecvente) idiopatică ventriculară stângă septal PVCs (nu rareori asociate cu tahicardie ventriculară nesustinut sau susținută); aici morfologia PVC prezintă un model de bloc de ramură dreaptă (în plumb V1) – cu o axă cea mai mare parte superioară (QRS negativ în conduce 2, 3, aVF).
opțiuni terapeutice:

(1) Acest lucru depinde în mare măsură de simptomele pacientului și de frecvența PVC observată – odată identificată și boala cardiacă este exclusă, mulți pacienți pot fi liniștiți. Dacă învață să evite potențialele declanșatoare, cum ar fi stresul, alcoolul sau cofeina, acest lucru poate fi tot ceea ce este necesar.

(2) în cazul în care terapia medicală este necesară pentru a reduce simptomele un studiu de blocant al canalelor de calciu (diltiazem) sau beta – blocant este un prim pas foarte rezonabil, (mai multe dintre aceste entități din PVC, fie implică un proces celular mediat de calciu sau sunt adrenergic condus-un indiciu aici poate fi creșterea frecvenței PVC în timpul orelor de zi pe Holter sau cu exercitii fizice)

(3) în cazul în care aceste studii de droguri nu duce la o îmbunătățire clinică suficientă adăugăm medicamente de clasa III (sotalol) pentru a suprima PVC simptomatice-acestea medicamentele sunt frecvent utilizate în combinație cu un beta-blocant sau blocant al canalelor de calciu, dar pot fi utilizate și ca monoterapie.

(4) dacă pacientul nu răspunde sau nu tolerează terapia medicală de mai sus, ablația prin cateter a PVC poate fi foarte utilă. Această terapie este utilă în special la pacienții cu PVC idiopatice în absența bolilor cardiace structurale și la pacienții cu PVC monomorfe.

la pacienții cu boli cardiace structurale semnificative, PVC prezintă adesea morfologii multiple, ceea ce face ca ablația cateterului să nu fie alegerea terapeutică ideală; dacă într-adevăr este foarte simptomatic în ciuda terapiei medicale maxime (adică beta-blocante, inhibitori ai ECA) poate fi necesară o terapie antiaritmică supresivă cu sotalol sau amiodaronă. (De remarcat: medicamentele din clasa I-C trebuie evitate la pacienții cu boli cardiace structurale.)

trebuie remarcat faptul că niciuna dintre terapiile de mai sus, cu excepția ablației cateterului, nu poate elimina complet PVC și simptomele. Acesta este un concept important de discutat cu pacienții pentru a-și gestiona așteptările terapeutice.

în rezumat:
PVC și simptomele legate de PVC sunt observate frecvent în practica clinică, pot apărea la pacienții cu sau fără boli cardiace structurale și necesită adesea terapie pentru ameliorarea simptomelor.
odată identificat ….* evaluarea morfologiei PVC pe 12 EKG plumb (monomorf sau nu-nevoie de lung 12 benzi ritm de plumb)
• corelarea PVC la simptome de monitorizare eveniment
• cuantifica frecventa PVC cu un monitor Holter
• Evaluarea pentru potențiale boli de inima structurale
terapii PVC pot consta din …* evitarea PVC declanșează, cum ar fi stresul, cofeina sau alcool,
• studiile de terapie cu beta-blocant sau blocant al canalelor de calciu
• medicamente anti-aritmice, cum ar fi flecainida, propafenona sau sotalol,
• La pacienții selectați de cartografiere PVC si PVC focus ablatie cateter ablatie.(1) Circulation 2005; 112: 1092 inversarea cardiomiopatiei la pacienții cu ectopie ventriculară monomorfă repetitivă provenind din tractul de ieșire RV.
(2) circulație 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.