Anatomia chirurgicală

crestătura tiroidiană superioară, cricoidă și suprasternală pot fi palpate cu ușurință prin piele. Spațiul cricotiroidian poate fi identificat prin palparea unei ușoare indentări imediat sub marginea inferioară a cartilajului tiroidian. Arterele cricotiroide traversează aspectul superior al acestui spațiu pe fiecare parte și se anastomozează lângă linia mediană.

artera innominată traversează de la stânga la dreapta anterioară traheei la intrarea toracică superioară. Pulsațiile sale pot fi palpate și observate ocazional în crestătura suprasternală, în special în cazul unui vas de călărie înalt, reprezentând o contraindicație pentru o traheostomie percutanată sau deschisă la noptieră.

Istmul glandei tiroide se află de-a lungul inelelor traheale 2 până la 4 și trebuie tratat în orice procedură la sau în jurul traheei superioare.

indicații pentru PDT

acestea sunt aceleași ca o traheostomie operativă deschisă de rutină, cu o atenție deosebită la contraindicații.1

pregătirea pentru traheostomie

odată ce decizia de a efectua o traheostomie a fost făcută, chirurgul trebuie să stabilească dacă pacientul este un bun candidat pentru operație și să obțină consimțământul scris informat. În plus, trebuie evaluată gama de mișcare a gâtului. Echipa de traheostomie, inclusiv chirurgii și anestezistii, trebuie să discute întreaga secvență și alternativele la procedură. Toate echipamentele trebuie să fie disponibile și să funcționeze corect.

echipamente

s-a demonstrat că o abordare regimentată a pregătirii și executării procedurii reduce semnificativ incidența complicațiilor procedurale4.

abordarea noastră include următoarele echipamente și protocoale:

• folosim în mod obișnuit Cook Blue Rhino single dilator kit și videobronchoscopy pentru a efectua procedura.
• următoarele trebuie să fie disponibile: un anestezist participant trebuie să fie prezent pentru întreținerea căilor respiratorii, furnizarea de sedare intravenoasă și efectuarea bronhoscopiei.
• o rolă de intubație și un cârlig cricoid.
• set traheostomie deschis.

tehnica

urmăriți o traheostomie
(24 MB fișier Windows Media)

tehnica descrisă aici se bazează pe principiul 2 al lui Seldinger. Tehnica pe care o folosim a fost descrisă mai întâi și ulterior modificată de Ciaglia 3. Utilizarea bronhoscopiei a fost introdusă pentru prima dată de Marelli și colab.și ulterior a fost adoptată de multe centre 4, 5.

poziționare

1. gâtul pacientului este întins pe o rolă de umăr (cu excepția cazului în care există o contraindicație).
2. anestezistul se află la capătul capului patului și sub laringoscopie directă poziționează tubul endotraheal (ETT), astfel încât manșeta să fie la jumătatea distanței la nivelul cordonului vocal.

incizie

1. injectăm în mod obișnuit pielea cu 1% lidocaină cu soluție de epinefrină 1:100.000.
2. se poate utiliza o incizie orizontală sau verticală centrată pe marginea inferioară a cartilajului cricoid. Folosim în mod obișnuit o incizie verticală de 3-4 cm.

plasarea acului introductiv

1. se efectuează o disecție minimă pe țesutul pretraheal pentru a împinge izmutul tiroidian în jos.
2. laringele este stabilizat și tras cefalad cu mâna stângă a operatorului.
3. se efectuează apoi o bronhoscopie și reflexul de lumină este utilizat pentru a selecta cel mai bun loc pentru acul introductiv.
4. plasând acul la marginea inferioară a reflexului de lumină, vârful acului este îndreptat caudad în lumenul traheal evitând cu orice preț peretele traheal posterior.

introducerea firului de ghidare, a stiletului și a dilatării inițiale a tractului
acul este retras păstrând canula în lumenul traheal. Un fir de ghidare cu vârf J este apoi plasat sub viziune. Stiletul este apoi plasat cu creasta de siguranță îndreptată spre vârful firului. Tractul este apoi dilatat cu dilatatorul 8 FR.

dilatarea cu dilatatorul rinocerului Albastru
dilatatorul rinocerului albastru este încărcat pe Stilet cu vârful sprijinit pe creasta de siguranță. Dilatatorul este mutat în interior și în exterior pentru a dilata optim țesutul dintre piele și lumenul traheal. Dilatatorul rinocerului albastru nu este niciodată avansat dincolo de punctul în care marca 40 FR dispare sub nivelul pielii.

plasarea tubului de traheostomie

1. un tub de traheostomie este încărcat pe dilatator
   – femele: un tub de traheostomie Shiley cu manșetă de dimensiunea 6 este încărcat pe dilatatorul 26 FR
   – masculi: un tub de traheostomie Shiley cu manșetă de dimensiunea 8 este încărcat pe dilatatorul 28 FR
2. dilatatorul este apoi încărcat pe creasta de siguranță a stiletului și plasat în lumenul traheal sub vizualizare directă.

confirmarea plasării
bronhoscopul este retras din ETT și introdus prin tubul de traheostomie. Plasarea este confirmată prin vizualizarea Carinei.

fixarea tubului
fixăm în mod obișnuit tubul cu 2 suturi de 2-0 nailon pe fiecare parte a flanșei. În plus, o bandă de traheostomie este utilizată pentru a ține tubul în poziție. Un tub de extensie flexibil este utilizat pentru a conecta tubul la circuitul ventilatorului pentru a evita mișcarea nejustificată a tubului în perioada postoperatorie imediată.

considerație postoperatorie

o radiografie toracică nu este necesară în mod obișnuit atâta timp cât întreaga procedură a fost efectuată sub vizualizare directă și nu au existat evenimente adverse intraoperator6. Îngrijirea postoperatorie este aceeași ca și pentru procedura deschisă.

tractul dintre piele și lumenul traheal durează puțin mai mult (10-14 zile) pentru a se maturiza, deoarece nu există o disecție formală strat cu strat. Prin urmare, efectuăm prima schimbare a tubului în ziua 10-12 postoperator.

Bibliografie

1. Goldenberg D, Bhatti .N. managementul căilor respiratorii afectate la Adult, în otolaringologie :cap & chirurgia gâtului, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., înlocuirea cateterului acului în arteriografia percutanată; o nouă tehnică. Acta Radiol, 1953. 39 (5): p. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching și C. Syniec, traheostomie dilatativă percutanată electivă. O nouă procedură simplă de noptieră; raport preliminar. Cufăr, 1985. 87(6): p. 715-9.
4. Bhatti n, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. reducerea ratei complicațiilor în traheostomiile de dilatare percutanată. Laringoscop, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul a, Monilidis S, Walsh G și colab. Traheostomie percutanată ghidată Endoscopic: rezultatele timpurii ale unui studiu consecutiv. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. radiografia toracică de rutină după traheostomia percutanată nu este necesară. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.