mecanisme posibile.

HAPE este o formă de edem pulmonar noncardiogen. Funcția ventriculară stângă și presiunea capilară pulmonară rămân normale. Deși mecanismele care stau la baza HAPE rămân incomplet înțelese, se pare că presiunile crescute ale arterei pulmonare joacă un rol central în acest proces, prin faptul că investigațiile multiple au arătat că persoanele afectate au presiuni semnificativ crescute ale arterei pulmonare în comparație cu controalele sănătoase.84.135

persoanele sensibile la HAPE au HPV exagerat, ceea ce explică probabil presiunile crescute ale arterei pulmonare; mai multe studii demonstrează că persoanele sensibile la HAPE au răspunsuri anormal de mari la presiunea arterei pulmonare în timpul respirației hipoxice, în timpul exercițiilor normoxice și hipoxice și la ascensiunea la altitudine mare înainte de apariția edemului.28,136 un volum pulmonar mai mic HVR137,138 și ușor mai mic138 poate contribui, de asemenea, la creșterea presiunii arterei pulmonare prin creșterea hipoxiei alveolare și reducerea numărului de nave recrutabile. În cele din urmă, dovezile sugerează că creșterea tonusului simpatic139 și modificările mediatorilor vasoactivi (endotelină , oxid nitric ) produși de celulele endoteliale pulmonare140 pot duce, de asemenea, la HPV mai puternic.

nivelurile de ET-1, un vasoconstrictor pulmonar derivat endotelial puternic, sunt crescute la persoanele sensibile la HAPE 140 și se corelează cu o creștere a presiunilor arterei pulmonare, în timp ce nivelurile de NO, un vasodilatator universal, sunt mai mici la subiecții sensibili la HAPE.141-143 Bailey și colegii144 au confirmat niveluri mai scăzute de NO la subiecții HAPE la altitudine mare și au furnizat, de asemenea, dovezi ale creșterii radicalilor liberi în circulația pulmonară în timpul HAPE, care ar putea contribui la dezvoltarea tulburării. Astfel, un dezechilibru inerent al vasoconstrictorilor (ET-1) și vasodilatatoarelor (NO) poate constitui un factor predispozant important la subiecții sensibili la HAPE, un dezechilibru care oferă căi potențiale de intervenție terapeutică.

având în vedere importanța centrală a presiunilor crescute ale arterei pulmonare în patogeneza HAPE, cum aceste presiuni crescute ale arterei pulmonare provoacă acumularea de lichide atunci când pacienții cu hipertensiune pulmonară severă la nivelul mării nu au de obicei edem pulmonar? Hultgren145 a sugerat că edemul rezultă din vasoconstricție hipoxică inegală, ducând la supraperfuzia microvasculaturii în zonele plămânului în care vasoconstricția arteriolară nu a reușit să protejeze vasele din aval. Perfuzia neuniformă este sugerată Clinic de aspectul radiografic tipic neuniform (vezi Fig. 77-9) și prin studii RMN la persoane care respiră amestecuri de gaze hipoxice, 146 care demonstrează o perfuzie regională eterogenă mai mare la subiecții sensibili la HAPE.

scurgerea edemului de supraperfuzie se poate datora eșecului de stres capilar în care forțele de forfecare ridicate provoacă stres biomecanic și leziuni în arteriolele și capilarele precapilare.147 mecanismele prin care presiunile ridicate și stresul de forfecare conduc la o scurgere de tip permeabilitate ridicată pot implica un continuum de fenomene legate de presiune prin care plasma și chiar celulele roșii se deplasează din spațiul intravascular în interstițiu și ulterior în spațiul alveolar. La niveluri mai scăzute de creștere a presiunii, întinderea pe colagen și alte elemente de matrice extracelulară de susținere poate induce modificări dinamice și rapid reversibile ale permeabilității barierei,148 care, cu o durată mai mare și o creștere suplimentară a presiunii, poate duce la ruperea capilară și hemoragia alveolară așa cum se vede în cazurile severe de HAPE.

deși datele stabilesc în mare măsură o bază mecanică pentru HAPE, interesul pentru rolul inflamației a apărut atunci când studiile de lavaj bronhoalveolar la pacienții cu HAPE au demonstrat o celularitate crescută și prezența mediatorilor chemotactici (leucotrienă B4) și vasoactivi (tromboxan B2) comparativ cu grupurile de control.133 dacă inflamația a fost un fenomen primar sau secundar a fost clarificată într-un studiu realizat de Swenson și colegii săi,132 în care s-a efectuat lavaj bronhoalveolar la indivizi sensibili la HAPE și controale normale în primele 24 de ore de la sosirea la 4559 m, mai devreme decât probele de lavaj au fost obținute în celelalte studii. În acest moment timpuriu, deși lichidul de lavaj a demonstrat un conținut ridicat de proteine și globule roșii, ale căror niveluri s-au corelat cu presiunile arterei pulmonare măsurate prin ecocardiografie (Fig. 77-10), nu au existat dovezi de exprimare a citokinelor sau de recrutare a neutrofilelor. Aceste constatări au solidificat noțiunea că HAPE începe ca urmare a presiunii intravasculare ridicate, nu datorită unui proces inflamator.deși inflamația nu este factorul principal în majoritatea cazurilor, ea poate juca totuși un rol în anumite situații. Infecțiile virale respiratorii s-au dovedit a predispune la HAPE la copii,149 și există rapoarte anecdotice de infecții virale anterioare HAPE la adulți. Acest lucru sugerează că infecțiile virale pot declanșa inflamații, ceea ce face ca endoteliul microvascular să fie mai vulnerabil la presiuni crescute. Acest rol potențial pentru infecțiile tractului respirator superior și inflamația ulterioară poate explica cazurile de HAPE observate la altitudini surprinzător de mici (1500 până la 2400 m).150

modificările dinamicii transportului fluidelor în plămâni pot contribui, de asemenea, la HAPE. S-a demonstrat că hipoxia scade transportul transepitelial de sodiu alveolar151 și clearance-ul lichidului alveolar,152 despre care se știe că sunt importante în echilibrul normal al lichidului pulmonar. În studiile ulterioare la om care au examinat diferențele de potențial transepitelial în mucoasa nazală ca model al funcției epiteliale alveolare, potențialele nazale transepiteliale mai mici în normoxia au fost demonstrate la persoanele sensibile la HAPE față de controalele nesusceptibile, care au fost atribuite scăderii transportului de sodiu de către canalul de sodiu epitelial.153 un studiu ulterior a confirmat diferența de potențial nazal între indivizii sensibili la HAPE și controalele din normoxia, dar nu a putut atribui aceste diferențe modificărilor activității canalului de sodiu epitelial.154 transportul transalveolar al sodiului poate fi crescut prin stimularea receptorului de la XV2, iar un studiu de teren a raportat prevenirea cu succes a HAPE prin inhalarea salmeterolului, un agonist de acțiune de lungă durată de la XV2.153 cu toate acestea, având în vedere acțiunile multiple ale acestui medicament, inclusiv răspunsul ventilator crescut la hipoxie și înăsprirea contactelor celulă-celulă, contribuția clearance-ului crescut al fluidului alveolar la rezultatul pozitiv al studiului rămâne incertă.155 în cele din urmă,ET-1 sa dovedit a afecta clearance-ul fluidului alveolar cu 65% într-un model de șobolan, 156 oferind un alt mecanism potențial prin care ar putea contribui la HAPE la om.

Allemann și colegii157 au documentat o incidență crescută a foramen ovale brevetate la persoanele sensibile la HAPE la altitudine mică și mare în comparație cu controalele sănătoase și au susținut că prezența sa poate crește riscul de HAPE. Cu toate acestea, nu este clar dacă brevetul foramen ovale provoacă de fapt HAPE sau este o sechelă a creșterilor marcate anterior ale presiunii arterei pulmonare în timpul șederilor la altitudine mare sau în timpul exercițiilor normoxice observate la persoanele sensibile la HAPE.158

În cele din urmă, s-a propus că HAPE este o formă de edem pulmonar neurogen, prin faptul că prezența celulelor roșii din sânge, spectrul proteinelor serice în lichidul de spălare HAPE și absența daunelor arhitecturale sunt toate caracteristici observate în această altă formă de edem pulmonar noncardiogen.159 se consideră că constricția venoasă pulmonară mediată simpatic joacă un rol important în edemul pulmonar neurogen,160 în timp ce, așa cum s-a menționat anterior, activitatea simpatică crescută poate juca un rol în HAPE139 și s-a demonstrat că blocada blocajului-adrenergic al centocentralei scade presiunea arterei pulmonare în HAPE.161 ceea ce lipsește în HAPE, totuși, este leziunea neurologică severă observată de obicei în edemul pulmonar neurogen. Deși unii pacienți HAPE au AMS sau HACE concomitent, acest lucru este de obicei mult mai puțin sever decât modificările profunde ale sistemului nervos central (de exemplu, hemoragie subarahnoidă) în majoritatea cazurilor de edem pulmonar neurogen.