discuție

stadializarea chirurgicală a pacienților cu carcinom mamar trebuie să se bazeze pe riscul lor de recurență tumorală, deoarece influențează recomandările pentru terapiile sistemice. În tumorile ER pozitive, o schimbare de la o tumoare în stadiul I/II la o tumoare în stadiul III poate duce la recomandarea tratamentului cu chimioterapie sistemică independentă de testarea Oncotype DX (12,13). Acest lucru ar putea duce la administrarea unui tratament cu potențial de efecte secundare multiple, fără prea multe beneficii în scăderea riscului de recurență pentru pacient. În mod similar, în carcinoamele amplificate HER2 există dovezi din ce în ce mai mari că tumorile relativ mici, fără răspândire a ganglionilor limfatici, pot fi tratate cu chimioterapie sistemică mai puțin agresivă (14). Pe baza sistemului actual de stadializare AJCC, aceste tumori ulcerative relativ mici ar fi cu siguranță tratate mai agresiv, suportând astfel riscul unor toxicități mai grave. Acest studiu demonstrează beneficiile analizei riscului pentru un fenotip rar de carcinom mamar (de exemplu, ulcerații) în mai multe instituții. O mai bună predicție a riscului de recurență a tumorii și o terapie sistemică mai personalizată este o componentă critică a luării deciziilor informate pentru pacienți.

am intenționat mai întâi să explorăm dacă scenariul în care o tumoare relativ mică care ulcerează pielea prezintă o dilemă de stadializare pentru patologul care revizuiește. Acest studiu a arătat că patologi nu sunt uniform stadializare BC cu SU urmând liniile directoare AJCC stadializare, pe care le-am observat în practicile noastre clinice. Am constatat că numărul de patologi care au pus în scenă o tumoare în practica clinică (rapoarte abstracte în setul clinic) ca non-T4 a fost de 20,7%. Mai precis, aproximativ jumătate (47,4%) din tumorile care au măsurat 2,0 cm au fost stadializate pe baza dimensiunii tumorii ca pT1. Rezultatele noastre sugerează că mulți patologi cred că tumorile relativ mici nu ar trebui să fie organizate ca boală avansată local doar pentru că tumoarea ulcerează pielea.

pentru a aborda această întrebare specială, „are o tumoare relativ mică cu SU prezentă cu stadiu avansat (stadiul IV)?”, am colectat un număr mare de cazuri (N=111) de la șapte instituții academice și am corelat dimensiunea tumorii cu stadiul general. Am constatat că tumorile mai mari prezintă o boală mai avansată decât tumora mai mică, unde mediana (intervalul) pentru cazurile în stadiul IV vs.stadiul (I, II și III) a fost de 7,0 (2,5 până la 18,0) cm vs. 4,0 (0,2 până la 18,6) cm, respectiv (p=0,004). Acest lucru este în concordanță cu un studiu anterior realizat de G Aktifth și colab. (3). Este demn de remarcat faptul că mulți pacienți au prezentat o boală avansată local. Prin urmare, au suferit proceduri chirurgicale agresive, cum ar fi mastectomia totală (90,1%) și disecția axilară (73%).

au fost puține studii care au investigat dacă există o justificare pentru a clasifica orice BC neinflamator ca pT4, cum ar fi modificarea clinică a pielii, inclusiv ulcerații, noduli cutanați sau afectarea patologică a pielii (3-8). Ne-am propus să anulăm toate aceste variabile, cu excepția SU-ului dovedit patologic, pentru a evalua dacă SU este un factor advers și pentru a investiga dacă aceste tumori ar trebui să fie stadializate ca pT4. Toate studiile care au abordat problema stadializării tumorilor cu implicare cutanată nu au separat implicarea pielii (dermă și/sau epidermă) de BC cu doar SU (3-8). Unele imagini clinice ale afectării pielii sunt neclare și nu pot fi clasificate cu ușurință pe baza definițiilor clasificării TNM (4). Pentru a asigura coerența între instituțiile participante, ne-am limitat selecția la cazurile cu SU dovedit patologic. În plus, am exclus toate cazurile care au avut terapie neoadjuvantă, SU din cauza bolii Paget, implicarea peretelui toracic cu SU (pT4c) sau fără ea (pT4a), recurența tumorii, ulcerații datorate procedurii de biopsie sau infecție, procedura de biopsie cutanată mică (bărbierit sau pumn), BC contralateral concomitent și/sau carcinom inflamator clinic (cT4d). Cazurile cu boală Paget secundară (n=18) au fost incluse în studiu, deoarece SU este considerat datorită extinderii directe a tumorii la nivelul pielii. Pentru a răspunde la întrebarea ” SU joacă un rol în rezultatul tumorii?”am selectat un subset (n=38) cu tumori care măsoară 5,0 cm (<stage-T3) și le-am comparat cu cazuri care au avut variabile clinice și patologice similare. Apoi am analizat DFS și OS. Nu am putut stratifica pacienții pe baza modalității de terapie datorită numărului mic de cazuri din fiecare subgrup. Prin urmare, credem că utilizarea procesului de potrivire este o modalitate de a minimiza efectul modalității terapiei printre alți factori confuzi.

când am separat cazurile în funcție de dimensiunea tumorii în urma stadiului T (T1, T2, T3) independent de SU, pacienții cu tumori mai mari au avut un risc mai mare de a muri de boală sau de a dezvolta recurență tumorală (figura 2). G al VIII-lea și colab au studiat 119 pacienți care au prezentat o implicare a pielii neinflamatoare dovedită histologic, însoțită de modificări ale pielii „clasice” macroscopice și tipice, ușor perceptibile, cum ar fi ulcerații, edem, peau d ‘ Orange și noduli de piele prin satelit. Ei au descoperit că DFS și OS corelate cu dimensiunea tumorii AJCC. Avantajul acestui studiu față de al nostru este că au urmărit toți pacienții timp de cel puțin 5 ani sau până la moarte. Durata medie de urmărire este de 38 de luni. Cu toate acestea, există două avantaje în studiul nostru față de studiul și colab. În primul rând, criteriile de includere în studiul G al VIII-lea și colab au fost implicarea clinică și patologică a pielii. Se știe că există dificultăți în stadializarea anumitor cazuri pe baza modificărilor cutanate în absența patologiei-dovedit SU (4). În studiul nostru au fost incluși doar pacienții cu SU dovedit patologic. În al doilea rând, G și colab.nu au efectuat analize de supraviețuire după excluderea cazurilor în stadiul IV (3). În studiul nostru, am constatat că atunci când cazurile cu stadiul IV (n=22) au fost excluse din analizele de supraviețuire, dimensiunea tumorii nu a jucat un rol în DFS sau OS (figurile 2c și 2D). Cu toate acestea, atunci când cazurile au fost restabilite pe baza dimensiunii tumorii și a implicării ganglionilor limfatici (I, II sau III), pacienții cu stadiu TN mai avansat au avut un risc mai mare de a muri de boală (figura 3a).

grupul de lucru AJCC a recunoscut problema tumorilor care ulcerează pe piele fiind supra-organizate. Prin urmare, au solicitat o analiză a ratei de supraviețuire de 5 ani în tumorile T4 în baza de date națională a Cancerului din 1998 până în 2000. În această analiză a 9.865 de cazuri, s-au observat rezultate semnificativ diferite pentru fiecare dintre categoriile T4 (T4a= 47%, T4b = 40%, T4c = 28% și T4d = 34%; p < 0.0001, toate comparațiile pereche). De asemenea, au descoperit că există o diferență semnificativă statistic în supraviețuirea de 5 ani pe baza dimensiunii tumorii și a implicării nodului. Ei au creat un barplot care este similar cu al nostru (figura 4), cu excepția faptului că numărul de cazuri din studiul nostru este prea mic pentru a atinge o semnificație statistică (2). Există două probleme cu această analiză specială. În primul rând, nu a existat o comparație cuprinzătoare cu tumorile de dimensiuni/stadii similare, dar <T4, care a fost recunoscut de grupul de lucru AJCC. Am potrivit clinic și patologic cazuri (n=38) fără SU toate de măsurare 5.0-cm și a constatat că aceste tumori nu au avut nici o diferență semnificativă statistic în OS sau DFS, deși mai târziu a avut o tendință. A doua problemă a abordării AJCC a fost că nu a existat nicio verificare a acurateței stadiului T4b în această bază de date. Raportarea inexactă a stadiului tumoral pentru tumorile mici a avut loc în studiul nostru în aproximativ jumătate din cazurile care au măsurat 2,0 cm. Este demn de remarcat faptul că nu am efectuat căutarea cazurilor candidate folosind un cuvânt cheie „pT4”, ci am folosit cuvinte cheie „ulcerație”/”eroziune”. Aceasta este pentru a evita părtinire de selecție și includ toate cazurile care au avut SU. Excluderea cazurilor cu dimensiuni relativ mici ale tumorii din Baza de date națională a cancerului ar putea influența rezultatul studiului.

sistemul de stadializare AJCC este o continuare a sistemelor de clasificare anterioare, cum ar fi clasificarea clinică Columbia publicată pentru prima dată în 1943 de Haagensen și Stout. În acel moment, BC cu SU era mai frecvent și mai omogen ca grup decât ora curentă (15). Am constatat că BC cu SU este un grup eterogen în principal datorită gamei largi de dimensiuni ale tumorii, un factor pe care noi și alții l-am găsit corelat semnificativ cu rezultatul clinic (3,7,8). De fapt, am constatat că 54,1% din setul clinic a măsurat 5,0-cm, în timp ce alții au constatat că aproximativ 65% dintre pacienți au avut dimensiunea tumorii <5,0-cm (5,8,16). Trebuie remarcat faptul că în studiul nostru și în altele datele suferă de părtinire de selecție. Pacienții care au avut o boală cu adevărat avansată, cu dimensiuni mari ale tumorii și/sau ganglioni limfatici pozitivi clinic multipli (de obicei pacienți cu dimensiuni mari ale tumorii prezenți cu ganglioni limfatici pozitivi multipli și / sau boală în stadiul IV) sunt supuși terapiei neoadjuvante sau paliative. Aceste cazuri sunt excluse din aceste studii. Acest lucru ar schimba datele către cazuri mai puțin avansate clinic.

În concluzie, datele noastre sugerează că tumorile relativ mici cu SU au avut o amploare a bolii similară cu cea observată la pacienții cu boală în stadii incipiente. Deși SU nu pare a fi un factor independent în prezicerea rezultatelor clinice mai slabe, a existat o tendință către DFS mai rău. Cu toate acestea, dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru a retrage o concluzie mai definitivă. Prin urmare, mai multe studii similare ca ale noastre sunt încurajate să acumuleze dovezi suplimentare care susțin ideea că aceste tumori nu ar trebui să fie puse în scenă ca boală avansată local. Între timp, vă sugerăm că o tumoare de dimensiuni relativ mici cu SU, în special o tumoare de măsurare a 2-a.0-cm să fie pus în scenă mai conservator ca boală non-locală avansată și discutată cu medicul curant pentru a evita supra-tratamentul.