discuție

patruzeci și șapte la sută (17/36) au avut scoruri Ganga hospital score38 de peste 11/16. Aceste date indică faptul că fracturile incluse în acest studiu au fost fracturi deschise severe în conformitate cu liniile directoare stabilite de BOAST39 (Asociația britanică de Ortopedie și Asociația britanică a Chirurgilor Plastici, reconstructivi și estetici Standard pentru traume). Chiar dacă gravitatea leziunii a fost foarte mare, acestea au fost gestionate cu succes prin tehnica „fix and shift”, care este o tehnică relativ mai ușoară în comparație cu metodele anterioare.

în studiul actual, fixarea externă a fost utilizată de preferință în locul cuielor neîmblânzite, deoarece acest grup de pacienți a avut o contaminare semnificativă sau o leziune musculară severă a unității sau o pierdere osoasă sau o fragmentare segmentară a osului care a format grupul „cu risc ridicat” conform Bhandari și colab.6 Bhandari și colab.6 a raportat că unghia neîmblânzită nu a modificat semnificativ riscul de nonuniune și infecție profundă în comparație cu fixarea externă pentru fracturile III B. Toți cei douăzeci de pacienți care au avut o fixare externă în studiul actual au avut contaminare sub formă de depunere intramedulară de praf și nisip la locul fracturii tibiale. Unghia neîmblânzită ar fi crescut incidența infecției profunde. Giannoudis și colab.5 a raportat ruperea implantului (pin) de 2,7% cu fixare externă pentru fracturile I-III B. În studiul actual, în rândul grupului de fixatori externi, deși au existat incidențe de slăbire a știfturilor (27%), nu a existat o incidență a ruperii știfturilor.

unghia alezată primară a fost efectuată atunci când membrul a avut o contaminare minimă și nu a avut pierderi osoase segmentare sau fragmentare segmentară. Acest lucru este susținut de faptul că Court-Brown și Keating și colab.,10, 11, 12 Bhandari și colab., 6 Giannoudis și colab., 5 și Larsen și colab.13 a sugerat cuie alezat pentru III B fracturi tibiale deschise. Giannoudis și colab.5 a raportat ruperea implantului de 3% cu cuie alezate pentru fracturile I-III B. În studiul actual, nu a existat nicio incidență a ruperii implantului după cuie alezate. Larsen și colab.13 au raportat rate mai mici de operațiuni secundare și malunion cu cuie în alezaj în comparație cu cuie neîmblânzite. În studiul actual, grupul de cuie alezat a avut doar trei cazuri de reoperare. Aceste reoperații au fost grefe osoase. Keating și colab.12 a raportat 23% cuie de schimb în fracturile IIIB care au fost nule în studiul actual. În studiul actual, nu a existat o incidență a eșecului unghiilor (implantului).

Uniunea osoasă primară a fost atinsă în 50% din cazuri în acest studiu, în timp ce a fost de 66% în studiul realizat de Gopal și colab.23 motivul posibil pentru aceasta este „severitatea” fracturii, care este indicată de numărul de fracturi C3.3. Incidența modelului de fractură C3.3 a fost de 25% în studiul actual, comparativ cu doar 3% în studiul realizat de Gopal și colab. Gopal a raportat un timp mediu de 25 și 30 de săptămâni pentru grupurile de fixare internă și externă, care în studiul actual a fost raportat ca 29 și 46 de săptămâni. Aici, din nou, rezultatele ambelor studii sunt comparabile, chiar dacă severitatea modelului de fractură este mai mare în studiul actual. Keating și colab.12 a raportat 43 de săptămâni ca timp mediu până la unire în grupul de cuie alezate, care a fost de 29 de săptămâni în studiul actual. Acest lucru reiterează faptul că cuie alezate pentru fracturi deschise III B mai puțin contaminate în conformitate cu tehnica fix și shift are ca rezultat o uniune rapidă. În studiul lui Giannoudis și colab.,5 rata de unire osoasă globală a fost de 94% în grupul de fixare externă și de 97% în grupul de unghii alezate, ambele fiind de 100% în studiul actual. Rata de malunion în rândul grupului de cuie alezate a fost raportată ca 7% de Keating și ca 2,7% în studiul actual. Aceste date arată că rezultatele cuiului alezat ca modalitate de fixare în fracturile tibiale deschise IIIB mai puțin contaminate sub tehnica fix and shift sunt comparabile sau chiar mai bune cu studiile citate mai sus.

în multe studii legate de fracturile III B, grefarea osoasă la 8 săptămâni a fost inclusă în protocolul de tratament în sine.6 Obremsky, 40,41 în urma unui sondaj efectuat pe 379 de chirurgi de traume a declarat că, deși au existat variații, majoritatea au favorizat grefarea osoasă între 4 și 8 săptămâni pentru defectele osoase segmentate. În studiul actual, grefarea osoasă a fost făcută la sau după 8 săptămâni și după o bună vindecare a țesuturilor moi. În studiul actual, rata grefării osoase a fost de 47% în total (39% în grupul fixator extern și 8% în grupul cu cuie). Cu toate acestea, Gopal și colab.23 a raportat 27% grefare osoasă (20% – grup fixator extern și 7% – grup de fixare internă) pentru fracturile III B și C. Treizeci și nouă la sută din grefarea osoasă sub grupul fixator extern din studiul actual se datorează incidenței a 25% din modelul de fractură C3.3, care a fost de numai 3% în studiul realizat de Gopal și colab. Giannoudis și colab.5 a raportat 46% grefare osoasă în cadrul grupului de fixatori externi, care a fost de numai 39% în studiul actual în cadrul aceluiași grup. Keating și colab.12 a raportat 26% și Giannoudis și colab.5 a raportat o grefă osoasă de 15% în urma cuiului alezat al fracturilor III B, care a fost de numai 8% în studiul actual din grupul de unghii alezat. Aceste date arată că rata de grefare osoasă sub tehnica fix și shift este mai mică în comparație cu studiile citate mai sus. Zece din 15 pacienți au suferit grefe osoase prin segmentul cutanat anterolateral și cinci prin segmentul cutanat posteromedial. Locul fracturii tibiale poate fi atins confortabil prin ambele segmente ale pielii .6]. Procedurile și reoperațiile secundare, care sunt dificile prin fasciocutanate sau musculare sau flapsuri libere,18 sunt mult mai ușor de efectuat sub tehnica fix and shift. În plus față de incidența mai mică a grefării osoase, procedura secundară de grefare osoasă în sine devine mult mai sigură pentru a efectua păstrarea stării pielii în minte. Zece din 15 pacienți au suferit grefe osoase prin segmentul cutanat anterolateral și cinci prin segmentul cutanat posteromedial. Locul fracturii tibiale poate fi atins confortabil prin ambele segmente ale pielii .6]. Procedurile secundare și reoperațiile sunt dificile prin Lambouri fasciocutanate, musculare sau libere.18

procedurile de stimulare a oaselor (fixări secundare și grefare osoasă) au fost denumite „reoperații” de Bhandari și colab.6 în cadrul tehnicii de fixare și deplasare, rata generală de reoperare este de 50%, ceea ce reprezintă 42% în cadrul grupului de fixatori externi și 8% în cadrul grupului de cuie reamed. Rata generală de reoperare este de 34% în cadrul studiului realizat de Gopal, ceea ce arată din nou că rata mai mare de reoperare în studiul actual se datorează numărului crescut de fracturi C3.3. În cadrul grupului de fixatori externi, Giannoudis și colab.5 a raportat o rată de reoperare de 68,5%, care este de numai 42% în studiul actual. Sub grup cuie alezat, Giannoudis și colab.5 a raportat o rată de reoperare de 31,6%, care este de numai 8% în studiul actual.

având în vedere infecția, rata de infecție profundă a fost raportată ca fiind de 14% în studiul actual, comparativ cu 9,5% de Gopal și colab.23 în cadrul grupului de fixatori externi, studiul actual raportează o rată de infecție profundă de 11% față de 16,2% raportată de Giannoudis și colab.5 în cadrul grupului de cuie alezate, studiul actual raportează o rată de infecție profundă de 2,7%, comparativ cu 6,4% raportată de Giannoudis și colab.5 Rajasekaran și colab.38 au raportat o rată de infecție de 39.2% în grupul III (Glagow Coma Scale GHS – 11-16) și rata de infecție pentru grupul similar în studiul actual a fost de 22%. Rata infecției cronice a liniei pin a fost raportată ca 32,2% de Giannoudis,5 37% de Gopal și colab., 23 și 27% în studiul actual. Aceste date arată că rata infecției profunde este comparabilă sau mai bună în comparație cu studii similare.

rata de Maluniune (Larsen și colab.13) a fost de 11% sub grupul fixator extern și 2,7% sub grupul de unghii reamed sub tehnica fix și shift. Giannoudis și colab.5 au raportat rate de malunion de 20% sub grupul de fixatori externi și 6% sub grupul de unghii reamed. Tehnica Fix și shift a dus la o incidență mai mică a malunionului comparativ cu studiile anterioare.

deși clapele fasciocutanate,17 sural,20 elice,16,21 și adipofascial22 au fost utilizate în mod obișnuit pentru închiderea defectelor cutanate,15,16 Hallock25 au raportat 30% complicații cu clapete fasciocutanate și Almedia20 au raportat 25% complicații și 4,5% eșec cu clapete ale arterei surale, în timp ce articolul actual raportează doar 19% complicații și 2,7% eșec cu schimbare septocutanată. Panse și colab.35 a declarat că clapele perforatoare și fasciocutanate pot acoperi doar defecte limitate ale pielii și dacă lungimea clapetei perforatorului este mai mare de o treime din lungimea piciorului, atunci această clapetă a avut de 6 ori mai multe șanse de necroză. Studiul actual a arătat că 14 răni deschise >20 cm și zece răni între 10 și 20 cm au fost gestionate cu succes prin deplasarea septocutanată, care ar fi fost foarte dificilă cu clapele perforatoare fasciocutanate și pediculate. Cea mai frecventă complicație a congestiei venoase în urma loviturilor perforatorului elicei21 nu se întâlnește cu deplasarea septocutanată.

au fost utilizate frecvent clapete musculare pediculate,cum ar fi gastrocnemius,23 hemisoleus, 23 și peroneus brevis24. Aceste clape Oferă unele dificultăți în apropierea osului pentru procedurile secundare18, 26 și pot acoperi doar defecte limitate. Hallock25 a raportat 27% complicații cu lambouri musculare pediculate. Deși Chan și colab.18 și Nanchahal19 favorizat lambouri musculare pentru a îmbunătăți Uniunii osoase, Nanchahal19 a fost de acord că pielea grefat lambouri musculare sunt mai puțin rezistente chiar la traume minore. Schimbarea septocutanată poate tolera procedurile secundare mult mai bine decât flapsurile musculare41 (15/36 a suferit grefarea osoasă prin clapeta deplasată). Mușchii liberi și clapele perforatoare libere au fost folosite pentru a acoperi defectele mari ale pielii peste picior.25 timpul chirurgical, morbiditatea locului donatorului și rata de eșec sunt mult mai mici cu schimbarea septocutanată decât cu clapele libere pentru acoperirea defectelor mari. Rata complicațiilor cu clapete libere este de 39%, după cum a raportat Hallock.25 potrivit lui Parrett și colab.42 a existat o tendință descrescătoare spre clapete libere. Procedurile secundare de rafinare, cum ar fi liposucția și debulking-ul clapelor libere pentru aspectul estetic, sunt necesare cu clapete perforatoare libere.43 Hui-Chou și colab.43 a raportat 32 de proceduri de rafinare în șaptezeci de clapete. În comparație cu observațiile de mai sus, schimbarea septocutanată nu a avut nici o morbiditate la locul donatorului și nu a avut nevoie de nici o procedură de rafinare. Tehnica de fixare și clapetă5, 23 raportate de Gopal și colab. sugerate clapete musculare pediculate sau libere pentru a acoperi defectele țesuturilor moi în fracturile tibiale III B. Gopal și colab.23 au raportat 3,5% insuficiență a clapei musculare. Studiul actual raportează 2,7% din eșecul schimbării septocutanate.distribuția perforatoarelor septocutanate și a perforasomilor acestora a fost bine definită de Saint-Cyr și colab.37 au descris trei grupuri de perforatoare septocutanate ale arterei tibiale posterioare la 4-9 cm, 13-18 cm și 21-26 cm de linia intermaleolară. Perforatoarele septocutanate din artera tibială posterioară traversează între soleus și flexor digitorum longus. Perforatoarele arterei tibiale anterioare sunt cele mai mari la 21-26 cm de linia intermaleolară și cele mai mici la nivel distal. Perforatoarele septocutanate din artera tibială anterioară traversează între peroneus longus și extensor digitorum longus. Perforatoarele septocutanate peroneale predomină la 13-18 cm de linia intermaleolară. Perforatoarele septocutanate din artera peroneală traversează între peroneus brevis și flexor hallucis longus. Pentru a încheia perforatoarele din arterele tibiale anterioare și posterioare predomină la nivelul 4-9 cm, cele din arterele tibiale peroneale și posterioare la nivelul 13-18 cm și cele din arterele tibiale anterioare și posterioare la nivelul 21-26 cm. Incizia pe vițelul posterior pentru deplasarea septocutanată se află între teritoriile arterei tibiale posterioare și peroneale. Rubino și colab.44 au declarat că recoltarea unei clapete bazate pe un singur perforator produce „hiper perfuzie” a acestui perforator. Deplasarea septocutanată este o modalitate indirectă de recoltare a unei clapete care se bazează pe două sau trei perforatoare și perforasomii lor, numărul perforatoarelor fiind direct proporțional cu lungimea inciziei posterioare. Prin urmare, segmentul cutanat fasciocutanat obținut prin efectuarea deplasării septocutanate a crescut aportul de sânge datorită hiperperfuziei perforatorilor implicați.

în studiul actual, schimbarea septocutanată a fost crescută imediat după fixarea scheletului (în decurs de 13 ore în 27 de cazuri și în decurs de 24 de ore în 9 cazuri). Acest lucru este susținut de faptul sugerat de D ‘ Alleyrand și colab.45 această sincronizare a capacului clapetei a fost un predictor semnificativ al complicațiilor legate de clapetă în fracturile III B. Concluzia lor a fost că întârzierea peste 1 săptămână a fost asociată cu o creștere zilnică a ratei de infecție de 16%. Acoperirea imediată sau foarte timpurie a clapetei a fost, de asemenea, sugerată de Giannoudis și colab., 5 Gopal și colab., 23 și Soni și colab.46