discuție

în sindromul WPW, două aritmii comune care pun viața în pericol și care apar sunt fibrilația atrială, care poate duce la fibrilație ventriculară și tahicardii reintroduse la circ, provocând tahicardie supraventriculară paroxistică (PSVT) sau tahicardie ventriculară (VT). VT este foarte dificil de tratat și poate chiar pune viața în pericol. Pacienții cu oricare dintre aritmii pot prezenta o frecvență cardiacă rapidă începând și oprindu-se brusc sau pot da chiar antecedente de palpitații, dispnee, dureri de angină, anxietate, oboseală sau poliurie. Au fost raportate cazuri de demascare a sindromului WPW sub anestezie generală sau regională. Înseamnă că pacientul a fost asimptomatic cu ECG normal preoperator și sub anestezie aritmia reintrodusă devine demascată cu simptome clinice și modificări ECG sugestive pentru sindromul WPW.

în plus față de sindromul WPW clasic, există subgrupuri de pacienți despre care se spune că au Modelul WPW. Acești pacienți au o urmărire ECG de suprafață similară cu cea a sindromului WPW, dar sunt asimptomatici. Merită să obțineți istoricul simptomelor de mai sus la pacienții care prezintă o configurație WPW pe ECG de suprafață. Acest lucru se datorează faptului că pacienții asimptomatici cu pre-excitație intermitentă nu necesită tratament. Studiile electrofiziologice Prospective (EP) au demonstrat că există un risc foarte scăzut (<10%) pentru dezvoltarea tahicardiei la acești pacienți. Mai mult, nici o caracteristică clinică sau EP nu identifică în mod clar pacienții susceptibili de a dezvolta fibrilație atrială și moarte subită cardiacă.

medicamentele anestezice tind să schimbe fiziologia conducerii AV. Aceste două căi pot fi astfel afectate în mod diferit de medicamente, modificări ale mediului pe și tonus autonom în timpul anesteziei. Conducerea prin calea auxiliară poate apărea numai intermitent atunci când este prezent un mediu permisiv. Gestionarea cazului cu o evaluare preoperatorie aprofundată este importantă. Dacă pacientul este simptomatic, este recomandabil să se realizeze controlul ritmului cardiac preoperator, așa cum s-a făcut la pacientul nostru, cu diltiazem. Dacă pacientul este asimptomatic, atunci riscul de aritmii perioperator este foarte mic. În anestezia generală, este esențial să se evite planurile ușoare și medicamentele care pot precipita tahicardia (cum ar fi atropina, glicopirolatul, Ketamina), rezultând PSVT sau fibrilația atrială. S-a constatat că opioidele precum fentanilul, benzodiazepinele, inclusiv midazolamul, nu au niciun efect asupra efectelor pe ale căii auxiliare.

anestezia regională are un avantaj semnificativ față de anestezia generală, deoarece administrarea multidrog, stimularea laringoscopiei, intubația și planurile ușoare care conduc la stimulări simpatice sunt evitate. Anestezia epidurală este preferată coloanei vertebrale datorită blocului controlat și segmentar cu o stabilitate hemodinamică mai bună. Blocul subarahnoid cu doze mici de bupivacaină suplimentat cu opioide asigură un debut rapid cu risc scăzut de hipotensiune. Există referințe care arată dispariția undelor delta după administrarea propofolului, făcându-l medicamentul de alegere pentru inducție. S-a constatat că izofluranul și sevofluranul nu au niciun efect asupra conducerii nodului AV și acest lucru poate face ca acești agenți să fie preferabili halotanului pentru menținerea cardiostabilității sub anestezie după manifestarea modelului WPW. În plus, s-a constatat că izofluranul crește perioada refractară a căii accesorii, spre deosebire de halotan, care nu are un astfel de efect. Vecuronium, datorită efectului său cardio stabil, poate fi preferat față de pancuronium. Dintre relaxantele musculare mai noi, cis-atracurium poate fi agentul de alegere datorită raportului său ridicat de siguranță autonomă și absenței eliberării histaminei. Mivacurium, dacă este disponibil, ar fi o alegere acceptabilă, deoarece nu este necesară inversarea blocadei neuromusculare utilizând neostigmină și atropină.

am optat pentru anestezie epidurală spinală combinată pentru pacientul nostru, asigurând astfel un debut fiabil, rapid, durată prelungită și hemodinamică stabilă, cu o mai bună gestionare a durerii postoperatorii. S-a efectuat o preîncărcare adecvată pentru a menține umplerea atrială și pentru a reduce nevoia de simpatomimetice care pot declanșa tahicardie. Episodul unic de hipotensiune arterială după suplimentarea epidurală a fost gestionat cu succes cu fenilefrină care tratează hipotensiunea fără a crește frecvența cardiacă la pacienții cu sindrom WPW. Am fost pregătiți să gestionăm aritmiile cu medicamente precum lignocaină, procainamidă, diltiazem, adenozină și defibrilator, dacă este necesar. Postoperator, PCEA a asigurat un confort mai bun al pacientului, analgezie și ambulație timpurie.

În ciuda luării tuturor măsurilor de precauție, dacă apare fibrilația atrială, principiul tratamentului este de a prelungi perioada refractară anterogradă a căii auxiliare în raport cu nodul AV. Aceasta încetinește rata de transmitere a impulsurilor prin calea accesorie și, astfel, rata ventriculară. Acest lucru este în contradicție directă cu scopul tratamentului fibrilației atriale non-WPW, care este de a încetini perioada refractară a nodului AV. Dacă PSVT este precipitat, atunci manevrele vagale ar trebui încercate inițial. La pacienții stabili hemodinamic, lignocaina sau adenozina pot fi administrate intravenos pentru a rupe o tahicardie reintrodusă. Pot fi utilizate medicamente antiaritmice de clasa I, cum ar fi disopiramida și procainamida. Aceste medicamente blochează transmiterea prin calea accesorie prin blocarea canalului rapid de sodiu. Diltiazem convertește, de asemenea, PSVT la ritmul sinusal normal prin întreruperea circuitului de reintrare în tahicardiile nodale av reintrare și sindromul WPW. Dacă este instabilă hemodinamic, atunci poate fi necesară cardioversia cu curent continuu pentru fibrilația atrială. Digitalis și verapamil sunt strict contraindicate la pacienții cu fibrilație atrială pre-excitată sau flutter cu conducere rapidă pe o cale accesorie.

În concluzie, raportul nostru de caz demonstrează că un caz diagnosticat de sindrom WPW poate fi gestionat fără evenimente sub anestezie epidurală spinală combinată. Vă recomandăm anestezie regională cu preîncărcare și tratament adecvat al oricăror factori precipitanți, cum ar fi hipotensiunea arterială cu fenilefrină. De asemenea, subliniem importanța evaluării preoperatorii aprofundate, a monitorizării intraoperatorii meticuloase pentru aritmiile atriale și ventriculare și a pregătirii pentru tratamentul unor astfel de afecțiuni în cazul în care acestea se dezvoltă.