Acne vulgaris är en allestädes närvarande sjukdom, och dess potential att orsaka betydande psykologiska konsekvenser beskrevs först för över 55 år sedan.1

”det finns ingen enda sjukdom som orsakar mer psykiskt trauma, mer missanpassning mellan föräldrar och barn, mer allmän osäkerhet och känslor av underlägsenhet och större summor psykiskt lidande än akne vulgaris.”1

Acne är den främsta orsaken till besök hos en hudläkare.2 Även om de flesta fall utvecklas i tonåren, med en prevalens på 70% -87%, kan det ofta fortsätta till vuxen ålder.3,4 akne kan påverka alla åldersgrupper, och de med akne efter ungdomar hänvisas alltmer till dermatologisk vård. I en studie visade sig nästan 18% av kvinnorna ha sann sen sjukdom, med en början efter 25 års ålder.5 antalet vuxna med akne verkar öka, även om orsakerna är oklara.6 trots sin uppenbara kosmetiska natur kan effekterna av akne gå mycket djupare än hudens yta och lägga en tung känslomässig och psykologisk börda på patienter som kan vara mycket värre än dess fysiska påverkan.

Adolescent Acne

ungdomar är psykologiskt sårbara. De är känsliga för modifieringar i deras kroppar och utseende. Acne drabbar ofta ungdomar vid en tidpunkt då de genomgår maximal psykologisk, social och fysisk förändring. Studier har visat bördan av akne för att minska ungdomars livskvalitet (QoL) och att påverka deras globala självkänsla.7,8 mellan 30% -50% av ungdomarna upplever psykologiska svårigheter i samband med deras akne,8 och även om interaktionen är komplex kan den associeras med utvecklingsfrågor om kroppsbild, socialisering och sexualitet. Vissa patienter drabbas hårt och kräver mer än akneterapi ensam.9

Acne är den vanligaste synliga hudsjukdomen hos ungdomar. Till skillnad från de flesta andra dermatologiska sjukdomar som kan begränsas till områden som omfattas av kläder, är akne ofta synlig i ansiktet höjande frågor om kroppsbild och socialisering. Därför är det inte förvånande att en mottaglig individ med ansiktsakne kan utveckla betydande psykosocial funktionshinder. Många aknepatienter har problem med självbild och interpersonella relationer. Effekterna förvärras av retas eller hån, andras granskning och känslan av att vara på displayen.10 ofta är förlägenhet ett framträdande svar hos aknepatienter, eftersom det är lättare för dem att artikulera än dysfori, depression och ångest. De upplever vanligtvis social ångest och allmän undvikande av aktiviteter som uppmärksammar deras tillstånd.11 dessa känslor relaterar ofta till rädsla för att få sina ansikten granskade av andra och det samhälleliga idealet om perfekt hud gör utseendet till den viktigaste faktorn.10 ungdomar med akne känner sig obekväma och undviker ögonkontakt, växer håret långt för att täcka ansiktet och tjejer använder ofta smink för att minimera utseendet på akneskador.12 studier har visat att akne kan påverka klädvalet avsevärt hos ungdomar med akne.13,14

inverkan av akne och svårighetsgrad

förhållandet mellan svårighetsgraden av akne och känslomässig nöd är dåligt förstådd.15 en studie av universitetsstudenter visade att patienter med akne upplevde en försämring av sin sjukdom under undersökningar. Ökad akne svårighetsgrad var signifikant associerad med ökade stressnivåer (P<0,01).16 en nyligen genomförd enkätbaserad undersökning bland 1 560 ungdomar i Grekland fann en positiv korrelation mellan akne och självrapporterad stress (P<0.0001).13

det anses allmänt vara ett linjärt samband mellan den kliniska svårighetsgraden av akne och försämring av QoL. Men försämring är också beroende av en persons hanteringsförmåga och vissa individer med lite objektivt bevis på akne kan uthärda allvarlig subjektiv försämring, vilket påverkar deras QoL kraftigt.17 Så akne kan ha stor inverkan på patientens liv, ofta oberoende av svårighetsgrad.18

svår akne är förknippad med ökad depression, ångest, dålig självbild och dålig självkänsla.19,20 psykiatriska symtom är vanligare vid svårare akne och i de senare stadierna av puberteten.21

Acne är förknippat med ökad risk för depression, ångest och självmordstendenser och det finns några intressanta könsskillnader.

några stora studier har visat frekventa depressiva symtom hos ungdomar med akne.21-23 Kilkenny et al21 genomförde en datoriserad enkätundersökning av 2,491 australiska gymnasieelever och fann att självklassad måttlig akne var förknippad med en ökande frekvens av psykiatriska symtom och mer sannolikt att rapporteras i de senare stadierna av puberteten. Befolkningsbaserade studier som jämför frekvensen av självmord och självmordstankar hos tonåringar med och utan akne är dock knappa. En tvärsnittsstudie av 9,567 gymnasieelever i Nya Zeeland fann att 14.1% av eleverna rapporterade ”problem akne”, vilket var förknippat med en ökad risk för depressiva symtom (oddskvot , 2.04) och ångest (eller, 2.3). Symtom på kliniskt relevant depression och ångest rapporterades av 14,1% respektive 4,8% av eleverna.22 Problem akne var förknippat med en ökning av frekvensen av självmordstankar och självmordsförsök. Föreningen av problemakne med självmordsförsök kvarstod efter kontroll av depressiva symtom och ångest (eller, 1.5).22 En studie har uppskattat förekomsten av självmordstankar hos patienter med akne som 7,1%.24 Men psykiatrisk komorbiditet kan till och med uppstå med mildare akne. En turkisk studie visade att patienter med akne hade ökad risk för ångest och depression jämfört med den normala befolkningen, oavsett graden av svårighetsgrad eller kön.25 Risk för ångest och depression var 26,2% respektive 29,5% jämfört med endast 0% respektive 7,9% i kontrollgruppen.25 en serbisk studie på över 350 skolbarn med akne rapporterade att 15% av eleverna kände sig mycket deprimerade och eländiga på grund av deras akne.26

det har föreslagits att patienter med måttlig till svår akne lider av dålig kroppsbild, låg självkänsla och upplever social isolering och sammandragning av aktiviteter. Som en del av den känslomässiga effekten observeras också ökade nivåer av ångest, ilska, depression och frustration hos patienter med akne.27 i denna studie av 615 skolbarn med akne visade sig tonårsflickor vara mer sårbara än pojkar för de negativa psykologiska effekterna av akne och ångestnivåerna var högre.27 Med tanke på att akne orsakar psykiskt lidande kan akne påverka sociala, yrkesmässiga och akademiska prestationer hos tonåringar.dessutom har självmordstankar (visat sig vara cirka 6% -7% hos aknepatienter) och självmordsförsök relaterade till de negativa psykosociala effekterna av akne också dokumenterats.28,29 en studie med 480 patienter med olika dermatoser fann den högsta förekomsten av depression och självmordstankar hos patienter med svåra former av akne och svår psoriasis, medan patienter med milda och måttliga former av akne hade samma nivå av depression och självmordstankar som de som lider av atopisk dermatit, måttligt svåra former av psoriasis och alopecia areata.30

Halvorsen et al31 undersökte 3 755 ungdomar (i åldern 18-19 år). Sammantaget rapporterade 13,5% att de hade betydande akne (mycket eller mycket), med en något högre prevalens hos pojkar. Bland respondenterna LED 493 av självdeklarerad betydande akne. Självmordstankar rapporterades av 10,9% av alla intervjuade tonåringar och var större med allt svårare akne (P<0,01); endast 9,5% av dem med ingen eller liten akne, 18,6% av dem med måttlig akne och 24,1% av dem med betydande akne (justerad eller 1,80). Skillnaderna var större hos pojkar än hos flickor. De med betydande akne var signifikant mer benägna att rapportera psykiska hälsoproblem uppmätta än de med mindre akne (justerad eller, 2.25). Social försämring var vanligare med ökande akne (P<0,01).31 ungdomar med betydande akne rapporterade lägre anknytning till familj och vänner (främst pojkar), inte blomstrande i skolan (främst flickor) och mindre erfarenhet av romantiska relationer och samlag (främst pojkar).31 eftersom dessa relationer är viktiga för många ungdomar stärker resultaten ytterligare uppfattningen att akne är en oberoende riskfaktor för självmordstankar.

akne kan leda till försämring av QoL och kan negativt påverka skollivet, sociala färdigheter och förmåga att få anställning. Akne kan väsentligt störa social och yrkesmässig funktion och leda till försämring av QoL. Det finns många tillgängliga betygsskalor för kvantifiering av QoL hos patienter med akne.7 akne påverkar QoL negativt, och det finns inte alltid en korrelation mellan svårighetsgraden av akne och dess inverkan på QoL. Storleken på ångest och depression är proportionell mot graden av försämring av QoL på grund av akne.25 aknepatienter med större social känslighet upplever sämre QoL jämfört med andra patienter med samma svårighetsgrad av akne.32 ilska är på samma sätt förknippad med sämre QoL och mindre tillfredsställelse med behandling, oberoende av andra variabler.33

Studier25, 27, 34-38 har karakteriserat förhållandet mellan akne och resultat som ångest, depression, förlägenhet, brist på självförtroende, social dysfunktion och arbetslöshet. Att minska den psykosociala effekten av akne anses vara en av de vägledande principerna för dess kliniska hantering,37,38 och det är viktigt att mäta och utvärdera denna effekt.

studier om den psykosociala effekten av akne har dokumenterat missnöje med utseende, förlägenhet, självmedvetenhet och brist på självförtroende hos aknepatienter. Social dysfunktion har också observerats, inklusive oro över sociala interaktioner med motsatt kön, framträdanden offentligt, interaktion med främlingar och minskade anställningsmöjligheter.21,35,39 dessutom är akne associerad med ångest, depression,40 känslor av anger33 och lägre kroppstillfredsställelse (pojkar som visar lägre självinställning; och flickor lägre självkänsla, oberoende av viktproblem eller depressiva symtom).41 Det har visat sig vara negativt förknippat med avsikt att delta i sport och motion, kanske som ett resultat av hur aknepatienter uppfattar att deras hud utvärderas av andra.13 i en studie bland skotska skolbarn undvek 10% simning och andra sporter på grund av förlägenhet med sin akne.17 Acne har också visat sig negativt påverka skolarbete och aktiviteter på semester.13,17 självkänsla frågor är också sannolikt att vara den drivande kraften bakom högre arbetslöshet i akne, dock; det finns också en befintlig bias där patienter med akne är mer benägna att överföras av potentiella arbetsgivare.42 dessutom hade svår akne en av de starkaste effekterna på en persons förmåga att hitta en partner, enligt Dating agents åsikter.43 andra studier har rapporterat att upp till 20% av ungdomar med akne hade problem med att bygga relationer på grund av deras akne,12 eller uttryckt oro över att umgås, gå ut offentligt eller interagera med motsatt kön.44 depression, socialt tillbakadragande och ilska som ofta ses hos patienter med akne antas vara relaterade till de skadliga effekterna av ansiktsutseende på självkoncept.38,45

det kan skapa en ond cirkel: akne resulterar inte bara i känslomässig nöd, den ångest som orsakas av att ha akne kan förvärra hudtillståndet själv vid en tidpunkt då patienterna är minst kapabla att hantera ytterligare stress.42,46 den psykologiska effekten av akne hos patienter kan vara betydande. Det kan ha djupa psykosociala konsekvenser, och svårighetsgraden av sjukdomen bestämmer omfattningen av förlägenhet och brist på njutning och deltagande i sociala aktiviteter och kan lämna permanent ärrbildning,47,48 med livslånga konsekvenser.49

Könsöverväganden

flickor och pojkar med akne har lägre självinställning, fler känslor av värdelöshet, färre känslor av stolthet, lägre självkänsla och lägre kroppstillfredsställelse än de utan akne. I en regressionsmodell för kroppsmassindex och depressiva symtom förklarar akne betydligt lägre självinställning (för pojkar) och dåligt självvärde (för flickor).41 tonårsflickor kan vara mer sårbara än pojkar för de negativa psykologiska effekterna av akne.40,50

under tonåren ökar frekvensen av akne med ålder och pubertal utveckling. Hos flickor är menstruationens början förknippad med ökad frekvens av akne.26 Den enda korrelationen mellan kön och akne som verkar stödjas i litteraturen är en minskad QoL och sexuell tillfredsställelse bland kvinnor som lider av polycystiskt äggstockssyndrom och akne.50

effekten av akne på en viss patient är inte alltid lätt att bedöma kliniskt. Det har rapporterats att både kvinnor och män tycker att effekterna av akne på utseendet är den mest besvärande aspekten av deras sjukdom och de negativa effekterna av akne förekommer hos både äldre och yngre patienter.51 även mild akne kan utgöra ett betydande problem för vissa patienter, vilket minskar deras QoL och i vissa fall deras sociala funktion.44,52

att minska akneens psykosociala påverkan

akne är inte en trivial sjukdom i jämförelse med andra kroniska tillstånd.53 även om akne inte är förknippat med allvarlig sjuklighet, dödlighet eller fysisk funktionsnedsättning kan det ändå få betydande psykologiska och sociala konsekvenser.54 att minska den psykosociala effekten av akne anses vara en av de vägledande principerna för dess kliniska hantering,37, 38 och det är viktigt att mäta och utvärdera denna effekt. Numera effektiva och säkra behandlingar för akne finns, men många anser inte att det är ett problem värt att behandla.55 den allvarliga bördan av akne är stark motivering för effektiv aknebehandling och psykiatrisk screening för patienter med tillståndet. Viktigast, förbättringar av akne efter lämplig behandling har visat sig resultera i ökad självkänsla, kroppsbild och social funktion.

den sociala, psykologiska och känslomässiga försämringen som kan bero på akne, särskilt i dess allvarligare kliniska former, har rapporterats likna den som är förknippad med epilepsi, astma, diabetes, ryggsmärta eller artrit.41,47,53,56-58 patienter kan vara mer benägna att depression, ångest, socialt tillbakadragande och ilska, utan att överväga att ärrbildning kan leda till livslånga problem med självkänsla.44 en studie av 111 aknepatienter i åldern 16 år och äldre som deltog i en poliklinik i Storbritannien dermatologi fann att nivåer av sociala och känslomässiga problem är jämförbara med dem hos personer med svår kronisk invalidiserande sjukdom, såsom artrit och epilepsi; 41% hade en positiv skärm för en potentiell psykiatrisk störning.14 N

Richard G. Fried, MD, PhD, som är psykolog och hudläkare, är klinisk chef, Yardley Dermatology Associates, Yardley, PA.

Disclosure: Dr. Fried har inga intressekonflikter att rapportera.

bekräftelse:Brian Bulley, MSc (INERGY Limited, Storbritannien) hjälpte till med förberedelserna av manuskriptet.

1. Sulzberger MB, Zaidens SH. Psykogena faktorer vid dermatologiska störningar. Med Clin Norr Am. 1948;32:669-672.

2. Dreno B, Poli F. epidemiologi av akne. Dermatologi. 2003;206(1):7-10.

3. Pawin H, Chivot M, Beylot C, et al. Att leva med akne. En studie av ungdomars personliga erfarenheter. Dermatologi. 2007;215(4):308-314.

4. Krowchuck DP. Hantera akne hos ungdomar. Pediatric Clin Norr Am. 2000;47(4):841-857.

5. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: en översyn av kliniska egenskaper. Br J Dermatol. 1997;136(1):66-70.

6. Purdy S, Langston J, Tait L. Presentation och hantering av akne i primärvården: en retrospektiv kohortstudie. Br J Gen Pract. 2003;53(492):525-529.

7. Dr siksigno B. bedömning av livskvalitet hos patienter med akne vulgaris: konsekvenser för behandling. Am J Clin Dermatol. 2006;7(2):99-106.

8. Stekt RG, Weschler A. psykologiska problem hos aknepatienten. Dermatol Ther. 2006;19(4):237-240.

9. Baldwin han. Samspelet mellan akne vulgaris och psyken. Cutis. 2002;70(2):133-139.

10. Magin P, Adams J, rubrik G, damm D, Smith W. orsakerna till akne: en kvalitativ studie av patientens uppfattningar om akne orsakssamband och deras konsekvenser för aknevård. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.

11. Loney T, Standage M, Lewis S. inte bara ’skin deep’: psykosociala effekter av dermatologisk relaterad social ångest i ett urval av aknepatienter. J Hälsa Psychol. 2008;13(1):47-54.

12. Tedechi A, Dall ’ Oglio F, Micali G, Schwartz RA, Janniger CK. Korrigerande kamouflage i pediatrisk dermatologi. Cutis. 2007;79(2):110-112.

13. Tsoula E, Gregoriou S, Chalikias J, et al. Effekten av akne vulgaris på livskvalitet och psykisk hälsa hos unga ungdomar i Grekland. Resultat från en befolkningsundersökning. En Bh Dermatol. 2012;87(6):862-869.

14. Han är en av de mest kända i världen. Livskvaliteten i akne: en jämförelse med allmänna medicinska tillstånd med generiska frågeformulär. Br J Dermatol. 1999;140(4):672-676.

15. Lowe JG. Stigma av akne. Br J Hosp Med. 1993;49(11):809-812.

16. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. Svaret på hudsjukdom på stress: förändringar i svårighetsgraden av akne vulgaris som påverkas av undersökning stress. Arch Dermatol. 2003;139(7):897-900.

17. Walker N, Lewis-Jones MS: livskvalitet och akne hos skotska ungdomar: användning av Children ’ s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) och Cardiff Acne Disability Index (CADI). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(1):45-50.

18. Niemeier V, Kupfer J, Demmelbauer-Ebner M, Stangler U, Effendy L, Gieler U. hantera akne vulgaris. Utvärdering av frågeformuläret för kronisk hudsjukdom hos patienter med akne. Dermatologi. 1998;196(1):108-115.

19. Arnold L. Dermatologi. I: Levenson JL, Red. American Psychiatric Publishing lärobok i psykosomatisk medicin. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc; 2005: 629-646.

20. Arnold L. Dermatologi. I: Levenson JL, Red. Essentials av psykosomatisk medicin. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc; 2007: 629-646.

21. Kilkenny M, Stathakis V, Hibbert ME, Patton G, Caust J, Bowes G. akne hos viktorianska ungdomar: föreningar med ålder, kön, puberteten och psykiatriska symtom. J Paediatr Barns Hälsa. 1997;33(5):430-433.

22. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, ångest, depression och självmord hos tonåringar: en tvärsnittsundersökning av Nya Zeelands gymnasieelever. J Paediatr Barns Hälsa. 2006;42(12):793-796.

23. Halvorsen JA, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. är sambandet mellan akne och mental nöd påverkad av kost? Resultat från en tvärsnittspopulationsstudie bland 3775 sena ungdomar i Oslo, Norge. BMC folkhälsa. 2009;9:340.

24. Picardi a, Mazzotti E, Pasquini P. prevalens och korrelat av självmordstankar bland patienter med hudsjukdom. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):420-426.

25. Yazici K, Baz K, Yazici AE, et al. Sjukdomsspecifik livskvalitet är förknippad med ångest och depression hos patienter med akne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(4):435-439.

26. Jankovic S, Vukicevic J, Djordjevic S, Jankovic J, Marinkovic J. livskvalitet bland skolbarn med akne: resultat av en tvärsnittsstudie. Indiska J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(4):454-458.

27. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. ångest, depression och natur av akne vulgaris hos ungdomar. Int J Dermatol. 2000;39(5):354-357.

28. Cotterill JA, Cunliffe WJ. Självmord hos dermatologiska patienter. Br J Dermatol. 1997;137(2):246-250.

29. Gupta MA, Gupta AK. Depression och självmordstankar hos dermatologipatienter med akne, alopecia areata, atopisk dermatit och psoriasis. Br J Dermatol. 1998;139(5):846-850.

30. Gupta MA, Gupta AK. Psykodermatologi: en uppdatering. J Am Acad Dermatol. 1996;34(6):1030-1046.

31. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. självmordstankar, psykiska hälsoproblem och social försämring ökar hos ungdomar med akne: en befolkningsbaserad studie. J Investera Dermatol. 2011;131(2):363-370.

32. Krejci-Manwaring J, Kerchner K, Feldman SR, Rapp DA, Rapp SR.Social känslighet och akne: personlighetens roll i negativa sociala konsekvenser och livskvalitet. Int J Psykiatri Med. 2006;36(1):121-130.

33. Rapp DA, Brenes GA, Feldman SR, et al. Ilska och akne: konsekvenser för livskvalitet, patienttillfredsställelse och klinisk vård. Br J Dermatol. 2004;151(1):183-189.

34. Cunliffe WJ. Acne och arbetslöshet. Br J Dermatol. 1986;115(3):386.

35. Tan JK. Psykosocial inverkan av akne vulgaris: utvärdering av bevisen. Hudterapi Lett. 2004;9(7):1-3, 9.

36. van der Meeren HL, van der Schaar WW, van den Hurk CM. Den psykologiska effekten av svår akne. Cutis. 1985;36(1):84-86.

37. Han är en av de mest kända i världen. Nuvarande begrepp vid behandling av akne: rapport från en klinisk rundabordssamtal. Cutis. 2003; 72 (1 suppl):5-13.

38. Koo J. den psykosociala effekten av akne: patienternas uppfattningar. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (5 Pt 3): S26-S30.

39. Magin P, Adams J, rubrik G, damm D, Smith W. psykologiska följder av akne vulgaris: resultat av en kvalitativ studie. Kanadensisk Fam Läkare. 2006;52:978-979.

40. Kellett SC, GAWKRODGER DJ. Den psykologiska och känslomässiga effekten av akne och effekten av behandling med isotretinoin. Br J Dermatol. 1999;140(2):273-282.

41. Dalgard F, Gieler U, Holm J, Bjertness E, Hauser S. självkänsla och kroppstillfredsställelse bland sena ungdomar med akne: resultat från en befolkningsundersökning. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5):746-751.

42. Mojon-Azzi SM, Mojon DS. Yttrande från headhunters om förmågan hos strabismiska ämnen att få anställning. Oftalmologica. 2007;221(6):430-433.

43. Mojon-Azzi SM, Potnik W, Mojon DS. Yttrande från dejting agenter om strabismiska ämnenas förmåga att hitta en partner. Br J Oftalmol. 2008;92(6):765-769.

44. Jowett S, Ryan T. hudsjukdom och handikapp: analys av effekterna av hudtillstånd. Soc Sci Med. 1985;20(4):425-429.

45. Koblenzer CS. Psykodermatologi av kvinnor. Clin Dermatol. 1997;15(1):127-141.

46. Koo JY, Smith LL. Psykologiska aspekter av akne. Pediatr J Dermatol. 1991;8(3):185-188.

47. Pärla a, Arroll B, Lello J, Birchall NM. Effekten av akne: en studie av ungdomars attityder, uppfattning och kunskap. N Z Med J. 1998; 111 (1070):269-271.

48. Kilkenny M, Merlin K, Plunkett a, markerar R. förekomsten av vanliga hudförhållanden hos Australiensiska skolelever: 3. acne vulgaris. Br J Dermatol. 1998;139(5):840-845.

49. Det är en av de mest populära. De psykosociala effekterna av akne på ungdomar. Ped Dermatol. 1991;8(4):332-338.

50. Elsenbruch S, Hahn S, Kowalsky D, et al. Livskvalitet, psykosocialt välbefinnande och sexuell tillfredsställelse hos kvinnor med polycystiskt äggstockssyndrom. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5801-5807.

51. James WD. Klinisk praxis. Akne. N Engl J Med. 2005;352(14):1463-1472.

52. Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris och livskvaliteten hos vuxna dermatologipatienter. Arch Dermatol. 1998;134(4):454-458.

53. Picardi a, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. psykiatrisk sjuklighet hos dermatologiska polikliniker: ett problem som ska erkännas. Br J Dermatol. 2000;143(5):983-991.

54. Jag är en av de mest kända. Livskvalitet i mild till måttlig akne: förhållande till klinisk svårighetsgrad och faktorer som påverkar förändring med behandling. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(2):219-226.

55. Magin P, Adams J, rubrik G, damm D, Smith W. orsakerna till akne: en kvalitativ studie av patientens uppfattningar om akne orsakssamband och deras konsekvenser för aknevård. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.

56. Ayer J, Burrows N. Acne: mer än hud djup. Postgrad Med J. 2006; 82 (970):500-506.

57. Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris och depression: en retrospektiv undersökning. J Cosmet Dermatol. 2010;9(1):59-63.

58. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Akneprevalens, kunskap om akne och psykologisk sjuklighet i mitten av tonåren: en samhällsbaserad studie. Br J Dermatol. 2001;145(2):274-279.