termen smal QRS-takykardi indikerar individer med QRS-varaktighet 120 ms, medan bred QRS-takykardi hänvisar till takykardi med QRS-varaktighet >120 ms.1 smala QRS-komplex beror på snabb aktivering av ventriklarna via His-Purkinje-systemet, vilket tyder på att ursprunget till QRS-takykardier arytmi är över eller inom his-bunten. Tidig aktivering av his-bunten kan emellertid också förekomma i hög septal ventrikulär takykardi( VT), vilket resulterar i relativt smala QRS-komplex av 110-140 ms.2 breda QRS-takykardier kan vara VT, supraventrikulär takykardi (SVT) som leder med buntgrenblock (BBB) aberration eller över en tillbehörsväg och står för 80%, 15% respektive 5% av fallen.3 korrekt diagnos av VT är avgörande för hanteringen, eftersom feldiagnos och administrering av läkemedel som vanligtvis används för SVT kan vara skadliga för patienter i VT.4

i den här artikeln diskuterar vi de differentiella diagnostiska metoder som uppstått i klinisk praxis. Texten är huvudsakligen baserad på de nyligen publicerade ESC-riktlinjerna för SVT.1

vanliga takykardier

som regel bör standarddiagnosen för en bred QRS-takykardi vara VT tills det bevisas annars. VT definieras som en takykardi (hastighet >100 BPM) med tre eller flera på varandra följande slag som har sitt ursprung i ventriklarna.5,6 differentiella diagnoser inkluderar (Tabell 1): 7

• SVT med BBB. Detta kan uppstå på grund av befintlig BBB eller utveckling av avvikelse under takykardi, känd som fas 3-block, som oftare har ett höger buntgrenblock (RBBB) mönster på grund av den längre eldfasta perioden för höger buntgren.
• SVT med antegrad ledning över en AP som deltar i kretsen (antidromisk atrioventrikulär re-entrant takykardi) eller är en åskådare under AF, fokal atriell takykardi/fladder eller atrioventrikulär nodal re-entrant takykardi.
• SVT med utvidgning av QRS-intervallet inducerat av läkemedel eller elektrolytstörningar. Klass IC-och IA-läkemedel orsakar användningsberoende bromsning av ledning och klass III–läkemedel förlänger refraktärheten i större utsträckning vid His-Purkinje-vävnaden än i det ventrikulära myokardiet. Båda kan resultera i atypiska BBB-morfologier under SVT som efterliknar VT.
• apikal ventrikulär pacing, pacemakerrelaterad endless loop takykardi och artefakter kan också efterlikna VT.

elektrokardiografisk differentialdiagnos

om QRS-morfologin är identisk under sinusrytm och takykardi, är VT osannolikt. Bundle branch re-entrant VTs och high septal VTs som lämnar nära ledningssystemet kan dock ha liknande morfologier som sinusrytm. Närvaron av ett kontralateralt BBB-mönster i sinusrytm är mer vägledande för VT.

atrioventrikulär Dissociation

närvaron av antingen atrioventrikulär dissociation eller infångnings- / fusionsslag i 12-bly EKG under takykardi är viktiga diagnostiska egenskaper hos VT (Tabell 2). Atrioventrikulär dissociation kan vara svår att känna igen eftersom P-vågor ofta döljs av breda QRS-och T-vågor under en bred QRS-takykardi. P-vågor är vanligtvis mer framträdande i sämre ledningar och modifierad bröstledningsplacering (Lewis-bly).3 förhållandet mellan atriella och ventrikulära händelser är 1: 1 eller större, dvs mer atriella än ventrikulära slag, i de flesta SVT. Atrioventrikulär nodal re-entrant takykardi kan associeras med 2: 1 ledning, men detta är sällsynt.8 även om VA-ledning kan hittas hos upp till 50% av patienterna med VT och en 1:1-relation är möjlig, har de flesta VTs en relation av <1:1, dvs fler QRS-komplex än P-vågor.

QRS-varaktighet

en QRS-varaktighet >140 ms med RBBB eller > 160 ms med vänster bundle branch block (LBBB) mönster föreslår VT. Dessa kriterier är inte till hjälp för att skilja VT från SVT i specifika inställningar, såsom pre-upphetsad SVT eller när klass IC eller klass IA antiarytmiska läkemedel administreras.9

Öppna i ny flik
öppna ppt

Öppna i ny flik
öppna ppt

QRS–axel

eftersom VT-kretsar, särskilt post MI eller i kardiomyopatier, ofta ligga utanför det normala his-Purkinje-nätverket, betydande axelskift kommer sannolikt att inträffa som möjliggör diagnos. Hos SVT-patienter med aberrancy är QRS-axeln begränsad mellan -60 kg och +120 kg. Extrem axelavvikelse (från -90 kg till 180 KG) är ett starkt tecken på VT i närvaro av RBBB och LBBB.7

Chest Lead Concordance

förekomsten av negativ chest lead concordance (dvs. när alla QRS-komplex i leder V1-V6 är negativa) är nästan diagnostisk av VT, med en specificitet av >90%, men är endast närvarande i 20% av VTs (Figur 1). Positiv överensstämmelse kan vara en indikation på VT eller en antidromisk takykardi som använder en vänster bakre eller vänster lateral tillbehörsväg.10

höger Buntgrenblockmorfologi

i v1-ledningen har typisk RBBB-avvikelse en liten initial r’, eftersom i RBBB aktiveras den höga septum främst från vänster septalbunt. Detta innebär att RSR -, rSr-eller rR-mönster är tydliga i bly V1. I VT fortskrider aktiveringsvågfronten från LV till höger precordial V1-ledning på ett sådant sätt att en framträdande R-våg (monofasisk R, Rsr’, bifasisk qR-komplex eller bred R >40 ms) oftare ses.11 dessutom gynnar en dubbeltoppad R-våg (m – mönster) i bly V1 VT om den vänstra toppen är högre än den högra toppen-det så kallade kaninörattecknet. Ett högre höger kaninörat kännetecknar RBBB aberrancy men utesluter inte VT.

I V6-ledningen riktas en liten mängd normal höger ventrikulär spänning bort från V6. Eftersom detta är en liten vektor i RBBB-avvikelse är R: S-förhållandet >1. I VT riktas all höger och en del av vänster ventrikulär spänning bort från V6, vilket leder till en R:S-förhållande < 1 (rS-och QS-mönster). En RBBB-morfologi med ett R: S-förhållande < 1 I V6 ses sällan i SVT med avvikelse, främst när patienten har en avvikelse från vänster axel under sinusrytmen.

Öppna i ny flik
öppna ppt

Öppna i ny flik
öppna ppt

differentiera fascikulär VT från SVT med bifascikulärt block (RBBB och vänster främre hemiblock) är mycket utmanande. Funktioner som indikerar SVT i detta sammanhang inkluderar QRS >140 ms, r’ i V1, övergripande negativa QRS i aVR och R/S-förhållande > 1 I V6.

Öppna i ny flik
öppna ppt

vänster Buntgrenblockmorfologi

i v1-ledningen är närvaron av bred R-våg, slurad eller hakad nedslag av S-vågen och fördröjd nadir av S-vågen starka prediktorer för VT av samma skäl som anges för RBBB.11

I V6-ledningen finns ingen Q-våg i de laterala prekordiala ledningarna i sann LBBB. Närvaron av någon Q-eller QS-våg i bly V6 gynnar VT, vilket indikerar att aktiveringsvågfronten rör sig bort från den vänstra ventrikulära apikala platsen.

ett antal algoritmer har utvecklats för att skilja VT från SVT.12-14 de mest etablerade är Brugada-algoritmen och vereckei-algoritmen, som använder en enda aVR-ledning.12,13,15

RS-intervall i prekordiala ledningar

frånvaron av RS-komplex i prekordiala ledningar, dvs endast R-och S-komplex ses på EKG, finns bara i VTs (Figur 2). Ett RS-komplex finns i alla SVTs och i 74% av VTs. Ingen SVT med avvikande ledning har ett intervall >100 ms mellan r-vågens början och den djupaste delen av S-vågen vid dess längsta varaktighet, oberoende av takykardiens morfologi.15 ungefär hälften av VTs har ett rs-intervall 100 ms och den andra hälften har ett RS-intervall >100 ms. Brugada et al. algoritmen har en känslighet och specificitet på 98,7% respektive 96,5%.12

Öppna i ny flik
öppna ppt

QRS-komplex i aVR-ledningen

under sinusrytm och SVT rör sig vågfronten för depolarisering bort från aVR-ledningen, vilket ger ett negativt QRS-komplex i aVR-ledningen med få undantag, t.ex. sämre hjärtinfarkt. Däremot antyder närvaron av en initial R-våg (Rs-komplex) i aVR-ledningen VT (Figur 3). Vereckei et al. algoritmen har en 91,5% total noggrannhet vid diagnos av VT.13

r-vågstopptid vid Lead II 50 ms

detta kriterium har den potentiella fördelen att lead II är lätt att få och är nästan alltid närvarande på EKG-rytmremsor inspelade i olika inställningar, t.ex. EKG-övervakning i akutrum och intensivvårdsavdelningar. I bly II har en r-vågstopptid på 50 ms, oberoende av om komplexet är positivt eller negativt, rapporterats ha en känslighet på 93% och specificitet på 99% för identifiering av VT (Figur 1), men dessa resultat verifierades inte vid den första stora externa tillämpningen av detta kriterium.10,16

alla kriterier har begränsningar. Flera tillstånd, såsom bundle branch re-entrant takykardi, fascikulär VT, VT med utgångsplats nära His–Purkinje-systemet och wide-QRS takykardi som uppträder under antiarytmisk läkemedelsbehandling, är svåra att diagnostisera med hjälp av de morfologiska kriterierna som nämns. Detta är mest uttalat i VT som härrör från septala platser, särskilt Purkinje-platser och septalutflödeskanalerna.17 vänster bakre fascikulär VT, den vanligaste formen av idiopatisk vänster ventrikulär VT, diagnostiseras ofta som SVT med RBBB och vänster främre hemiblockavvikelse.2

differentiering mellan VT och antidromisk atrioventrikulär re-entrant takykardi är extremt svår eftersom QRS-morfologin i antidromisk atrioventrikulär re-entrant takykardi liknar den hos en VT som härrör från införandet av tillbehörsvägen i det ventrikulära myokardiet. En algoritm har härletts för differentialdiagnos baserad på analysen av 267 bred QRS-takykardier, bestående av VT och antidromisk atrioventrikulär re-entrant takykardi. Kriterierna som härrör från denna analys visade sig ha en känslighet på 75% och specificitet på 100% och algoritmen validerades i en annan studie men erfarenheten är fortfarande begränsad.18,19

flera oberoende studier har funnit att olika EKG-baserade metoder har specificiteter på 40-80% och noggrannhet på ~75%.2,10,19 – 22 en liknande diagnostisk noggrannhet på ~75% skulle uppnås enkelt genom att överväga varje bred QRS takykardi att vara en VT eftersom endast 25-30% är SVTs. Nya metoder för att integrera dessa algoritmer för att ge mer exakta poängsystem utvärderas.23

Öppna i ny flik
öppna ppt

Figur 4 presenterar EKG-morfologin för idiopatisk ventrikulär takykardi med olika ursprungsställen24 och figur 5 visar lokalisering av ursprunget för ärrrelaterad VT.25

Elektrofysiologistudie

vid vissa tillfällen, såsom takykardier med borderline QRS-varaktighet och / eller i frånvaro av atrioventrikulär dissociation, är en elektrofysiologistudie nödvändig för diagnos.26

oregelbundna takykardier

en oregelbunden ventrikulär rytm indikerar oftast AF, multifokal förmakstakykardi eller fokal förmakstakykardi / förmaksfladder med variabel atrioventrikulär ledning och kan förekomma i samband med både smala och breda QRS-komplex. När AF är associerat med snabba ventrikulära hastigheter detekteras oegentligheten hos detta ventrikulära svar mindre lätt och kan feldiagnostiseras som en vanlig SVT.16 om förmaksfrekvensen överstiger den ventrikulära hastigheten, är förmaksfladder eller förmakstakykardi (fokal eller multifokal) vanligtvis närvarande. Polymorf VT och sällan monomorf VT kan också vara oregelbunden. Ibland kan en korsningsbar, icke-re-entrant takykardi ha en variabel hastighet.

differentialdiagnosen av en oregelbunden bred QRS-takykardi är Antingen pre-exciterad AF eller polymorf VT eller förmaksarytmi med variabelt block i samband med avvikelse. Pre-excited AF manifesterar sig som oregelbundenhet, varierande QRS-morfologi och snabb ventrikulär hastighet på grund av den korta Rp för tillbehörsvägen. Den förändrade QRS-morfologin är resultatet av varierande grad av fusion på grund av aktivering över både tillbehörsvägen och den atrioventrikulära noden (eller över två tillbehörsvägar) vilket också resulterar i variation i deltavågens bredd. Den ventrikulära frekvensen tenderar att vara högre än hos dem med icke-förspänd AF.28