retinala hål och tårar uppträder vanligen under utvidgad fundusundersökning av både symptomatiska och asymptomatiska patienter. Retinala defekter finns i olika former och storlekar och kan vara antingen partiell eller full tjocklek. Deras orsaker är lika varierade.

vad som följer är en bildlig, lärorik guide som visar och beskriver olika typer av retinala hål och tårar, deras möjliga etiologier och förvaltningsstrategier.

Fig. 1. Atrofisk retinal hål (röda pilar) noterade både på (A) fundus fotografi och (B) oktober. Ringen av pigmentering (blå pilar) är en reaktiv reparation på grund av separation av neurosensorisk näthinna och retinalpigmentepitel. (C) ett stort atrofiskt hål noterat vid rutinundersökning och därefter behandlat med laser. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 2. Ovanstående bilder visar atrofiska retinala hål (blå pilar) med omgivande regioner av vitreoretinal vidhäftning (röda pilar) synliga i bilderna ovan och nedan. Klicka på bilden för att förstora.

atrofiska retinala hål

dessa finns oftast under rutinundersökning av perifer näthinna (Figur 1). De flesta patienter som uppvisar dessa har inga associerade symtom. Medan atrofiska hål uppträder sekundärt till fokal degenerering av den neurosensoriska näthinnan och inte är resultatet av glaskropp, kan de uppvisa omgivande områden med onormal vitreoretinal vidhäftning (Figur 2).1,2 ofta är dessa hål inneslutna i, eller ligger intill, gitter degeneration och kan vara partiell eller full tjocklek (figurerna 3 och 4).1,2

Fig. 3. Gitterdegenerering med flera retinala hål. OCT visar en full tjocklek paus (blå pil) och omgivande sub-och intraretinal vätska (röd pil) i den så kallade ”manschetten av vätska.”Progressionen av denna vätska kan leda till en kroniskt progressiv rhegmatogen näthinneavlossning. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 4. De små sprickorna (blå pil) som noteras inom lappar av gitter representerar vanligtvis en partiell utgrävning av den neurosensoriska näthinnan. Eftersom dessa kan betraktas som ”hål med partiell tjocklek” finns det inget hot mot kroniskt flöde av vätska till subretinalutrymmet. Noggrann undersökning och skleral depression behövs för att skilja mellan näthinnehål i full tjocklek och partiell tjocklek, eftersom deras hantering kan variera. Okt kan hjälpa till att göra skillnaden. Klicka på bilden för att förstora.

det finns ingen tydlig konsensus för hantering av atrofiska retinala hål; därför väljer många utövare att övervaka.3-5 ett näthinnehål i full tjocklek kan emellertid tillåta överföring av vätska från glaskroppen till det subretinala utrymmet och kan resultera i ackumulering av subretinalvätska och en rhegmatogen retinal detachment (RRD).5

ofta leder atrofiska runda hål till långsamt växande kroniska avdelningar (Figur 5).6 RRDs belägna i underlägsna eller temporala retinala kvadranter, eller båda, finns ofta hos helt asymptomatiska patienter som inte är medvetna om överlägsen eller nasal fältförlust.5

laserprofylax av atrofiska hål kan minska risken för näthinneavlossning och medför minimal eller ingen risk (Figur 6).3-5

Fig. 5. Kroniska inferotemporala retinala avdelningar (röda pilar) noterade hos dessa asymptomatiska patienter. I en patient (A) är det atrofiska hålet (blå pilar) ett isolerat fynd, medan i en annan patient (B) är det atrofiska hålet (blå pil) associerat med gitterdegenerering (gul pil).

Fig. 6. Laserprofylax noteras runt ett enda atrofiskt hål (tidigare noterat i Figur 1a) och flera hål (noterat i figur 3B). Här, i (A), kan du se blanchering av lasern omedelbart efter applicering, medan i (B) en typisk hyperpigmentering noteras med tiden. Klicka på bilden för att förstora.

Operkulerade retinala hål

Till skillnad från atrofiska hål har operkulerade hål vanligtvis sitt ursprung i fokusområden av vitreoretinala abnormiteter. Deras föregångare kan definieras som retinala tufts eller någon annan patologi som orsakar antingen en alltför stark glaskroppsadhesion eller särskilt svag retinalstruktur. En formativ händelse kan sedan fällas ut av trauma eller en naturlig frisättning av glaskroppen dragkraft vilket resulterar i en full tjocklek hål och en överliggande retinal operculum.7,8

Fig. 7. Glaskroppen är medfödda vitreoretinala utvecklingsanomalier. De kan presentera som (A) icke-cystisk tuft, (B) cystisk tufts eller (C) tufts med ett intilliggande hål med partiell tjocklek, ses här på fundus och OCT-bilder. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 8. Dessa bilder visar exempel på runda operkulerade hål. I (A) förblir patientens operculum fäst vid kanten av retinalhålet. På OCT noteras manschetten av vätska som omger hålet. I en annan patient (B), även om operculum frigörs i glaskroppen (blå pil), lyfts kanten på retinalhålet, vilket gör att vätska kan komma åt subretinalutrymmet (blå cirkel). Klicka på bilden för att förstora.

Glaskroppar är medfödda vitreoretinala utvecklingsanomalier. Dessa har cystiska och icke-cystiska variationer (Figur 7).2 separationen av denna onormalt vidhäftade glaskroppsklump under en bred eller lokaliserad bakre glaskroppsavlossning (PVD) kan resultera i runda operkulerade hål (figur 8). Andra kan resultera i oregelbundna formade operkulerade retinala hål (Figur 9). Dessa hål kan orsaka kroniska eller akuta RRDs (figurerna 9 och 10). 9,10

det finns ingen konsensus om behandling av symptomatiska och asymptomatiska operkulerade hål. Profylaktisk laser rekommenderas vanligtvis för symptomatiska fall. Behandling av asymtomatiska hål kan minska risken för näthinneavlossning med minimal eller ingen risk för patienten (Figur 11).4,5

Fig. 9. Dessa fall visar oregelbundna retinala raster med lokaliserad subretinalvätska, vilket orsakar subkliniska rhegmatogena retinala avdelningar. Den första patienten (a) kräver kirurgisk ingrepp, antingen pneumatisk (följt av retinopexy) eller vitrektomi med gas och laser för att reparera näthinneavlossningen, eftersom den överdrivna vätskan runt retinalhålet inte tillåter laser ensam att vara effektiv. Den andra (B) kan behandlas med profylaktisk laser. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 10. Patientens (A) bilder avslöjar ett operkulerat hål vilket resulterar i en akut RRD. Patient (B), som hade en befintlig gitter, visar ett operkulerat hål under PVD vilket resulterar i akut RRD. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 11. Patienten i Figur 8B visas här efter profylaktisk laserbehandling. Den partiella upplösningen av fluid manschetten noteras medan progression till näthinneavlossning undviks. Klicka på bilden för att förstora.

hästsko eller klaff tårar

hästsko retinal tårar (HSRT) är full tjocklek raster av den neurosensoriska näthinnan som uppstår som ett resultat av glaskropp och orsakas vanligtvis av PVD. Riskfaktorer för HSRT inkluderar åldrande, befintlig gitterdegenerering, myopi och trauma. Även om ljusblixtar och flottörer är vanliga symtom associerade med detta resultat, kan dessa observeras hos asymptomatiska patienter, särskilt i frånvaro av RRD (Figur 12).9,10

hästsko retinala tårar är orsaken till de flesta RRDs (figur 13).9,10 alla HSRT bör omges av laser strax efter diagnos (figur 14).

Fig. 12. Bild (A) avslöjar HSRT (blå pil) utan associerat symptom eller näthinneavlossning; emellertid har ett litet näthinnehål (röd pil) resulterat i en långsamt framskridande näthinneavlossning, vilket orsakar en långsam skugga i patientens perifera syn. I (B) ses en hästsko retinal paus (blå pil) associerad med gitterdegenerering (röd pil) hos en asymptomatisk patient. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 13. Efter PVD-symtom utvecklade denna patient (A) en superotemporal RRD orsakad av en liten hsrt (blå pil), medan en annan patient (B) har utvecklat en sämre makula av RRD från hsrt (blå pil). Dessa patienter krävde kirurgisk ingrepp. RRD i (C) orsakas av mer än en retinal tår, inte ett ovanligt fynd. Klicka på bilden för att förstora.

Fig. 14. Längst till vänster behandlas hästsko tårar utan näthinneavlossning (A) med laser. Den omedelbara och långsiktiga effekten av laser (B)visas, medan långvarig hyperpigmentering. Klicka på bilden för att förstora.

Jätte retinala raster och Retinaldialys

Jätte retinala raster är tårar i full tjocklek som sträcker sig minst tre klocktimmar (figur 15). Retinala detachments orsakade av jätte raster kan kräva olika kirurgiska metoder jämfört med andra RRDs. Till exempel kan perfluorokarbon (PFO) användas för att utveckla en näthinneavlossning intraoperativt.11,12

Retinaldialys är en paus där den främre delen ligger intill ora serrata (figur 16a). Majoriteten av dessa fall är förknippade med okulärt trauma, och de flesta diagnostiseras hos unga patienter utan bakre glaskroppsavlossning. Att hantera retinaldialys kan också vara utmanande.

Fig. 15. Denna mer än tre timmar långa retinala paus (a) med begränsad näthinneavlossning ses, medan (B) visar en nära total RRD. Klicka på bilden för att förstora.

näthinneavlossning kan förhindras genom behandling av dialysens omfattning med laser retinopexy. Om näthinneavlossning är närvarande måste behandlingen anpassas till den enskilda patienten. Alternativen inkluderar: vitrektomi med gas eller olja, skleral buckling med eller utan vitrektomi, och laser retinopexy kan fortfarande användas om avskiljningen är begränsad (figur 16b). Att fatta ett lämpligt kirurgiskt beslut leder till goda resultat hos de allra flesta patienter.13-15

Fig. 16. Ovan, (a) retinaldialys associerad med RRD behandlad av scleral spänne. Till höger (B) behandlades flera dialyserade områden i frånvaro av näthinneavlossning med profylaktisk laser. Klicka på bilden för att förstora.

Sammanfattningsvis

retinala hål och tårar finns i alla former och storlekar med varierande hanteringsstrategier och risk för komplikationer. Den komplikation som i viss utsträckning är förknippad med alla former av retinala raster är näthinneavlossning, vilket kan leda till betydande synförlust. Som sådan bör alla retinala hål och tårar —oavsett storlek, plats eller form—utvärderas noggrant och hanteras korrekt för att minska risken för synförlust för drabbade patienter.

dr. Rafieetary är en optiker med Charles Retina Institute i Germantown, TN.

Dr. Huddleston är en vitreoretinal kirurg vid Charles Retina Institute i Germantown, TN.

1. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. In vivo sektionsavbildning av näthinnans periferi med användning av konventionella optiska koherens tomografisystem. Indiska J Oftalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Chudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Ultra-Widefield Styrbaserad Spektraldomän optisk koherens tomografi avbildning av näthinnans periferi. Oftalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Bör asymptomatiska atrofiska retinala hål behandlas profylaktiskt i pseudofakiska ögon efter Nd:YAG laser posterior capsulotomi? Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Interventioner för asymptomatiska retinala raster och gitterdegenerering för att förhindra näthinneavlossning. Cochrane databas Syst Rev. 2014; 9 (9):CD003170.

5. Blindbaek S, Grauslund J. profylaktisk behandling av retinala raster-en systematisk granskning. Acta Oftalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Retrospektiv studie avgmatogena retinala avdelningar sekundära till runda retinala hål. Eur J Oftalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. cystiska retinala tufts och deras förhållande till näthinneavlossning. Arch Oftalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. Fakisk näthinneavlossning associerad med cystisk retinal tuft. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Kammar JL, Welch RB. Retinala raster utan avskiljning: naturhistoria, ledning och långsiktig uppföljning. Trans Am Oftalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davis MD. Naturhistoria av retinala raster utan avskiljning. Arch Oftalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenworth M, Acaba L. hantering av jätte retinala tåravskiljningar. J Oftalmisk Vis Res. 2017; 12 (1):93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan WO, Gilhotra J. primär laserfotokoagulering för behandling av jätte retinala tårar. Retin Fall Kort Rep. 2018; 12 (4):371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Retinaldialys. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam M, Williamson TH. Egenskaper hos rhegmatogena retinala avdelningar sekundära till retinala dialyser. Kan J Oftalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Scleral Buckling vid behandling av näthinneavlossning på grund av Retinaldialys. Oftalmisk Kirurgi, Laseravbildning Retin. 2016;47(4):336-40.