fallrapport

en nyligen fängslad 34-årig man med en 11-årig historia av multidrugsresistent humant immunbristvirus/AIDS (CD4-antal, 121 celler/mm3; virusbelastning, 49,625 partiklar/mm3 en vecka före presentationen) togs in för att sjukhuset för ett intensivt Pruritiskt, HYPERKERATOTISKT, skaligt utslag som involverar hela kroppen. Utsläppen uppträdde först på fötterna ungefär 1 år före inträde. Vid den tiden fick patienten oral flukonazol och en steroidkräm med nära upplösning av utslaget. Han överfördes sedan flera gånger till olika enheter med efterföljande avbrytande av medicinerna. Utsläppen blossade och utvecklades för att involvera knäna. Han startades om på flukonazol och steroidkräm och placerades isolerat av medicinsk personal i fängelset 6 månader före presentationen. Utsläppen fortsatte att sprida sig, och han fick en fungerande diagnos av placktyp psoriasis av flera leverantörer efter flera månaders bristande svar på behandlingen. Ytterligare försök till behandling vid externa anläggningar inkluderade oral flukonazol, trimetoprim-sulfametoxazol och andra antibiotika. Han hänvisades till dermatologi vid vår institution men missade utnämningen och togs in på sjukhuset innan utnämningen kunde omplaneras.

vid tillträde till sjukhuset nekade han liknande skador i nära kontakter. Vid granskning av system hade han subjektiva feber och frossa, minskad aptit, illamående utan kräkningar, dysfagi mot fasta ämnen, epigastrisk smärta och 70-lb viktminskning under de senaste 6 månaderna. Ansiktsinvolvering av utslaget försämrade förmågan att öppna munnen, tala och äta. Han hade inga kända läkemedelsallergier. Hans enda läkemedel vid tidpunkten för antagning var nortriptylin, trimetoprim-sulfametoxazol och oral kombination elvitegravir-kobicistat-emtricitabin-tenofovir för hu-man immunbristvirusbehandling.

vid fysisk undersökning var han kakektisk, skakande och illaluktande. Han var afebril, något takykardisk (112 slag per minut) och hypertensiv (144/83 mm Hg) med en andningsfrekvens på 18 andetag per minut. Hans höjd var 1,83 m (6 fot) och vikten var 48,5 kg (107 lb) med ett kroppsmassindex på 14,5. Omfattande erytematösa, hyperkeratotiska, crusted och fissurerade plack täckte hela kroppen inklusive ansikte, händer och fötter. Tungan var täckt med bilaterala vitfärgade plack, och han hade fläckar av alopeci, excoriations och skalor i hårbotten. Armbågarna fixerades i ett böjt läge och han hade minskat rörelseomfång i handlederna och fingrarna på grund av svår hyperkeratos (Figur 1a). Hyperkeratos var också framträdande på knän och fötter med tillhörande hålor (figur 2a). Han hade fotdroppe till vänster.

Figur 1. Hyperkeratotiska lesioner på höger hand före (A) och efter 3 veckors behandling med permetrinkräm 5% och oralt ivermektin (B).

Figur 2. Hyperkeratos och synliga hål på vänster fot före (A) och efter 3 veckors behandling med permetrinkräm 5% och oralt ivermektin (B).

differentialdiagnosen inkluderade ett läkemedelsutbrott; svamp-eller parasitinfestation, såsom crusted scabies; psoriasis; eller kutant lymfom. Laboratoriestudier var svåra att få, eftersom det fanns begränsade områden som var lämpliga för vaskulär åtkomst. Blodarbete visade leukocytos (18,9 109 celler/l (referensområde, 4,8–10,8 109 celler/l) med 13,3% eosinofiler (referensområde, 1% -6%). Denna eosinofili minskade de troliga diagnoserna till ett läkemedelsutbrott eller parasitinfektion.

dermatologitjänsten konsulterades. En mineraloljeberedning utfördes och visade många kvalster och avföring som överensstämde med en diagnos av crusted scabies (Figur 3). Patienten startades på en regim av permetrinkräm 5% applicerad på hela kroppen, förutom ansiktet, som lämnades över natten och tvättades av. Denna behandling upprepades dagligen i 1 vecka, sedan två gånger i veckan tills utslaget försvann efter totalt 3 veckor. På grund av svårighetsgraden av hans tillstånd, immunkompromitterad status och oro för superinfektion tillsattes oral ivermektin 200 CG/kg en gång dagligen på dagar 1, 2, 8, 9, 15, 22, och 29.1

Figur 3. Mineraloljeberedning visade skabbmider. Diagnosen gjordes efter att kvalsterna visualiserades under mikroskopet (originalförstoringssug 400). Fotografi tillhandahålls av Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

vår patients sjukhuskurs komplicerades ytterligare av symptomatisk hypoglykemi, förändrad mental status och överlagrad meticillinresistent Staphylococcus aureus-bakteriemi, liksom Pseudomonas aeruginosa-bakteriemi, lunginflammation och kaffemalt emesis. Han överfördes till intensivvården men lyckligtvis krävde inte intubation. Hans övergripande tillstånd, mentala status och utslag förbättrades gradvis. Tre veckor efter inträde hade han bara några kvarvarande skador på fötterna med clearing någon annanstans (figurerna 1B och 2b). Han släpptes ut med en hudfuktighetskräm och hänvisades till fysisk och arbetsterapi. Vid uppföljningsklinikbesök vid 3 och 6 månader hade han återhämtat sig bra med allmän förbättring av hans tillstånd.