2018 aha / ACC riktlinje för hantering av blodkolesterol var en välkommen uppdatering från 2013 ACC/AHA riktlinje för behandling av blodkolesterol för att minska aterosklerotisk kardiovaskulär Risk hos vuxna.1 Vår nya riktlinje förstärker vikten av en hjärt-hälsosam livsstil, användningen av statiner som första linjens medel vid primär och sekundär kardiovaskulär förebyggande och vikten av riskstratifiering för att identifiera de som drar mest nytta av dessa åtgärder. Observera också att vår nya riktlinje har ett specifikt avsnitt om hypertriglyceridemi. Detta avsnitt består av en klass i och tre klass IIa-rekommendationer följt av en synopsis och stödjande text för att hjälpa kliniker att känna igen och behandla patienter med hypertriglyceridemi.

identifiera och ta itu med sekundära faktorer

klass i-rekommendationen identifierar först en befolkning som är 20 år eller äldre som har måttlig hypertriglyceridemi definierad som fasta eller icke-fastande triglycerider (TG) 175-499 mg/dL (1, 9-5.6 mmol/L) och rekommenderar att man söker efter och behandlar sekundära faktorer (se Tabell 1). De återstående tre rekommendationerna bygger på detta.

tabell 1: sekundära faktorer

fetma

metaboliskt syndrom

hormonrelaterat:
Oral estrogens
Tamoxifen
Raloxifene
Retinoids
Glucocorticoids

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol / L) med en ASCVD-risk på 7,5% eller högre för vilka ovanstående faktorer har behandlats. Det identifierar ihållande förhöjd TG som en riskförstärkare som gynnar initiering eller intensifiering av statinbehandling för att minska ASCVD-risken.

användning av statinbehandling vid svår hypertriglyceridemi

den tredje rekommendationen (klass IIa) stöder initiering av statiner hos dem med svår hypertriglyceridemi med ASCVD lika med eller större än 7, 5% i samförstånd med att ta itu med sekundära faktorer.

andra terapier vid svår hypertriglyceridemi

den fjärde rekommendationen (klass IIa) riktar sig till dem med svår hypertriglyceridemi och särskilt de med Triglycerider 1 000 mg/dL (11,3 mmol / L). Det är mer komplext och tar upp många av de faktorer som traditionellt diskuteras vid hanteringen av hypertriglyceridemi. Även om de flesta fall av svår hypertriglyceridemi har en genetisk komponent, bidrar sekundära tillstånd ofta och att ta itu med sekundära faktorer rekommenderas igen.

en förståelse för den biokemiska sminken hos patienter med hypertriglyceridemi är nyckeln till att följa invecklingarna för att hantera måttlig vs svår hypertriglyceridemi. Synopsis granskar detta i 2018 ACC / AHA-riktlinjen och sammanfattas i Tabell 2.

tabell 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

det finns två kategorier av hypertriglyceridemi, måttlig och svår. I det förra bärs överskottet av TGS i mycket lågdensitetslipoprotein (VLDL) kontra medan de i det senare bärs i VLDL och chylomikroner. Medan VLDL tros vara aterogen, liknande LDL, ger förhöjda chylomikroner en ökad risk för akut pankreatit. Denna risk ökar med graden av höjning av TGs och de som har TGs i intervallet 500-999 mg/dL riskerar ytterligare signifikanta fluktuationer i TGs, vilket ger dem särskilt hög risk för akut pankreatit.

om TGs förblir förhöjda eller ökar efter att sekundära faktorer har tagits upp, rekommenderas kliniker att ytterligare minska TGs med en mycket låg fetthalt, undvikande av raffinerade kolhydrater och alkohol, konsumtion av omega-3-fettsyror och övervägande av fibrat terapi om oro för akut pankreatit. Om ett fibrat är nödvändigt rekommenderas fenofibrat över gemfibrozil på grund av lägre risk för myopati.

riktlinjerna betonar att även om statiner är kända för att minska TGs, kan de inte ensamma förhindra akut hypertriglyceridemisk pankreatit vid inställning av sekundära orsaker. Snarare fibrater eller omega-3-fettsyror är de farmakologiska terapierna. ACC / AHA-riktlinjerna nämner niacin som en TG-sänkande terapi, men rekommenderar inte uttryckligen det. Det framhävs att statinbehandling inte rekommenderas för gravida kvinnor med hypertriglyceridemi på grund av oklara effekter under graviditeten. Det rekommenderas att allvarlig eller livshotande hypertriglyceridemi under graviditeten hanteras i samråd med en lipidspecialist.

2016 Esc / EAS riktlinje

hur jämför 2018-riktlinjerna med den nuvarande 2016 European Society of Cardiology (ESC) och European Atherosclerosis Society (EAs) riktlinje angående hypertriglyceridemi?2 även om det finns en viss variation i detaljerna, är 2018 ACC/AHA och 2016 ESC/EAS riktlinjer anpassade för att ge starka rekommendationer för livsstilsändring och selektiv användning av farmakoterapi.

det finns blygsamma skillnader i TG-skärpunkterna i riktlinjerna. 2018 ACC/AHA klassificerar måttlig hypertriglyceridemi som 150-499 mg/dL och svår hypertriglyceridemi som 500 mg / dL eller mer. ESC / EAS-riktlinjen klassificerar också fastande TGs av <150 mg/dL (1, 7 mmol/L) som önskvärt och noterar att ungefär en tredjedel av individerna har nivåer 150 mg/dL eller högre. ESC / EAS-riktlinjen klassificerar nivåer som mer än ~880 mg/dL (~10 mmol/L) som kräver åtgärder för att förhindra akut pankreatit och rekommenderar att patienter kan utveckla pankreatit även med TGs mellan ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol/L).

ett särskilt användbart element i 2016 ESC / EAS-riktlinjen är en tabell som går mer detaljerat om storleken och nivån på bevis för olika livsstilsinterventioner för att minska TG-rika lipoproteinnivåer (se Tabell 3).

tabell 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

liknande ACC/AHA-rekommendationen för en mycket låg fetthalt diet vid svår hypertriglyceridemi diskuterar ESC/eas-riktlinjen begränsning av fettinnehåll till 10-15% av kosten. För farmakoterapi vid svår hypertriglyceridemi stöder ESC / EAS-riktlinjen fenofibrat, n-3-fettsyror (2-4 g/dag) och niacin.

den utvecklande rollen för TG-sänkande terapier vid ASCVD – riskreduktion

utöver statinbehandling har farmakoterapiens roll för TG-sänkning för att minska ASCVD varit osäker. Den mest åtgärden har inträffat det senaste året med omega-3-fettsyrabehandling. En metaanalys av 78 000 patienter som publicerades i JAMA Cardiology tidigare i år visade ingen minskning av kardiovaskulära händelser med n-3-fettsyror jämfört med placebo.3 i överensstämmelse med detta var den vitala (vitamin D och Omega-3-studien) och ASCEND (en studie av kardiovaskulära händelser i Diabetes) studier som publicerades tidigare i år, som båda misslyckades med att visa en fördel med lägre dos omega-3-fettsyrabehandling vid primärprevention i en bred population respektive individer med diabetes.4,5 båda studierna använde 840 mg n-3-fettsyror, inklusive 460 mg eikosapentaensyra (EPA) och 380 mg docosahexaensyra (DHA). Däremot använde REDUCE-IT (En studie av AMR101 för att utvärdera dess förmåga att minska kardiovaskulära händelser hos högriskpatienter med hypertriglyceridemi och på Statin) försök renat EPA vid en högre dos av 4 g/d, vilket gav en slående 25% relativ riskminskning i ASCVD.6

slutsats

ACC/AHA 2018 riktlinje understryker den kritiska betydelsen av att bedöma hypertriglyceridemiska patienten för livsstilsfaktorer, sekundära störningar och implicerade mediciner. Farmakologisk hantering vid svår hypertriglyceridemi är inriktad på fenofibrat och omega-3-fettsyrabehandling, med målet att förebygga pankreatit. För ASCVD – riskminskning rekommenderas statiner som hörnstenen, med framväxande bevis på omega-3-fettsyrabehandling från REDUCE-IT-försöket som påverkar framtida riktlinjer.

1. Grundy SM, sten NJ, Bailey AL, et al. 2018 aha/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA riktlinje för hantering av blodkolesterol: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Assocaition task Force om riktlinjer för klinisk praxis. J Am Coll Cardiol 2018.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC / EAS riktlinjer för hantering av dyslipidemi. Eur Hjärta 2016; 37: 2999-3058.
3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Föreningar av omega – 3-fettsyratillskott användning med risker för hjärt-kärlsjukdom: metaanalys av 10 försök med 77 917 individer. JAMA Cardiol 2018; 3: 225-34.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marina n-3-fettsyror och förebyggande av hjärt-och kärlsjukdom och cancer. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.
5. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effekter av N-3-fettsyratillskott i diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.
6. BGATT DL, Steg PG, Miller M, et al. Kardiovaskulär riskreduktion med ikosapent etyl för hypertriglyceridemi. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

kliniska ämnen: Diabetes och kardiometabolisk sjukdom, dyslipidemi, förebyggande, hypertriglyceridemi, lipidmetabolism, Nonstatiner, nya medel, statiner, Diet

nyckelord: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Ateroskleros, primär Prevention, riskreducerande beteende, pankreatit, njursvikt, kronisk, cyklofosfamid, muskelsjukdomar, hypotyreos, leversjukdomar, Sirolimus, kolesterol, cyklosporiner, gallsyror och salter

< tillbaka till listorna