fallrapport

en 41-årig man fördes till akutavdelningen (ED) av akutmedicinska tjänster (EMS) för förändrad mental status (AMS), feber och diffus myalgi. Fem dagar före ankomsten till ED började han utveckla influensaliknande symtom, inklusive feber, muskelsmärta och svår trötthet. Han upplevde sedan en presyncopal händelse på dagen för antagning, vilket fick sin fästman att ringa EMS.

som ett resultat av hans svåra AMS intuberades patienten och placerades på mekanisk ventilation för att skydda hans luftväg. Hans fästman Asie rapporterade inte illamående, kräkningar, diarre eller hudutslag före presentationen. Hans tidigare medicinska historia var signifikant för kronisk hepatit C-infektion sekundär till IV – droganvändning. Kirurgisk och familjehistoria var icke-bidragsfinansierad. Han hade inga allergier och tog inga mediciner. Hans sociala historia var betydelsefull för att röka 15 cigaretter per dag under de senaste 10 åren. Inga nuvarande olagliga drogmissbruk rapporterades.

hans vitala tecken före intubation avslöjade ett blodtryck på 144/95 mmHg, en hjärtfrekvens på 130 slag/minut, en oral temperatur på 101,9 f, andningsfrekvens på 18 andetag/minut och syremättnad på 97% på rumsluften. Vid fysisk undersökning visade han AMS, verkade giftig och var i måttlig nöd. Hans huvudundersökning avslöjade ett normocefaliskt, atraumatiskt huvud utan påtagliga eller synliga massor. En muntlig tentamen avslöjade dålig tandvård. En halsprov avslöjade ingen lymfadenopati, jugulär venös distans eller karotisblåsor. En kardiovaskulär undersökning var signifikant för takykardi men normal S1 och S2 utan mumling eller spänning vid auskultation. Andningsljud var tydliga och symmetriska bilateralt, utan sprickor, wheezes eller rhonchi. Hans buk var mjuk, nondistended och Non-tender, med normala tarmljud och ingen organomegali. En hudundersökning visade god turgor och mild cyanos, men inga utslag. Extremiteterna visade inga lesioner eller ödem i nedre extremiteten. Radiella, bakre tibiala och dorsalis pedis pulser av alla 4 extremiteter var 3 + hela tiden. En neurologisk undersökning avslöjade att patienten inte var vaken, med en Glasgow coma-poäng på 8.

en EKG visade sinustakykardi vid en ventrikulär hastighet på 115, normal axel och PR-varaktighet på 138 millisekunder, utan ST-eller T-vågavvikelser. En bröströntgen avslöjade inga akuta abnormiteter, och en CT-huvudskanning visade normala ventriklar, sulci och cisterner, utan signifikant Masseffekt eller mittlinjeförskjutning.

laboratoriestudier avslöjade ett antal vita blodkroppar på 18 600/mm3, hemoglobin på 14,1 g/dL och trombocytantal på 50 000/mm3. CRP var 24,3 MG / DL och den initiala mjölksyran var 3.1 mmol/L. Kemipanel, njurfunktion, leverfunktion och elektrolyter var alla inom normala gränser. Två uppsättningar blodkulturer skickades till laboratoriet och patienten startades på intravenös ceftriaxon 2 gram var 12: e timme och intravenös vankomycin 1 gram var 12: e timme för en initial arbetsdiagnos av hjärnhinneinflammation. En ländryggspunktur gjordes inte på grund av risken för ryggmärgsblödning vid trombocytopeni. Patienten togs sedan in på intensivvården för vidare hantering.

en dag efter presentationen blev han framgångsrikt extubated eftersom hans encefalopati hade förbättrats dramatiskt, och han kunde tolerera mekaniska ventilationsavvänjningsförsök utan svårigheter. Båda blodkulturerna som erhölls vid presentationen växte meticillinkänsliga Staphylococcus aureus (MSSA) organismer. Patienten hade inga hudsår, sår eller orala skador som kunde förklara Mssa-bakteriemi, så beslutet fattades sedan för att utföra en TTE, som gav väsentligen normala resultat, med en normal utstötningsfraktion, inga tecken på valvulär hjärtsjukdom och inga vegetationer.

två uppsättningar av upprepade blodkulturer erhölls 72 timmar efter den ursprungliga kulturen på presentationsdagen. Trots att de var på bredspektrum antibiotika för den tiden fortsatte blodkulturerna att växa MSSA. Detta var i samband med nya CT-bröstfynd som visade bilateral diffus alveolär sjukdom som kan representera septisk emboli och bilaterala pleurala effusioner, som erhölls på grund av att patienten utvecklade försämrad andningsbesvär. En upprepad TTE utfördes, eftersom det fanns oro för att utföra en TEE skulle äventyra andningsstatusen och kräva upprepad endotrakeal intubation på grund av den bräckliga andningsstatusen. Resultatet av den upprepade TTE var i huvudsak detsamma som den första, och inga vegetationer eller valvulär hjärtsjukdom hittades. Efter att hans andningsstatus förbättrats utfördes en TEE äntligen. Anmärkningsvärt, detta visade måttlig mitral regurgitation och en 30 kg 30 mm vegetation på A1/A2-kammusslan i den främre mitralventilbladet, som sticker ut till vänster atrium och ventrikel (figurerna 1, ,22).

Transthoracic ekokardiogram (2-kammarvy) som visar en stor 3 kg 3 cm vegetation (röd pil) på A1/A2-kammusslan i den främre mitralventilbladet, utskjutande till vänster atrium. LV-vänster ventrikel; LA – vänster atrium; al-främre broschyr; PL-bakre broschyr; MV-mitralventil.

Transthoracic ekokardiogram. Två kammare visa. Visar en stor 3-3cm-vegetation (röd pil) på A1/A2-kammusslan i den främre mitralventilbladet som sticker ut till vänster ventrikel. LV-vänster ventrikel; LA-vänster atrium; al-främre broschyr; PL-bakre broschyr; MV-mitralventil.

Med tanke på dessa anmärkningsvärda nya fynd konsulterades kardiotorakkirurgi för att bestämma patientens kandidatur för en mitralventilersättning. Operationen utfördes 3 veckor efter den första presentationen, när patientens övergripande kritiska tillstånd hade stabiliserats. Intraoperativt sågs en 30 mm massa på den främre broschyren och involverade endokardiet och på sidan av ringen nära A1 och P1. Mitralventilen ansågs vara irreparabel och en #31 perikardiell vävnadsventil placerades efter ringformig och endokardiell debridering, tillsammans med resektion av abscessen (Figur 3).

Operativ vy av mitralventilen efter resektion. Chordae tendineae (blå pil). Stor vegetation (vita pilar) uppdelad i 2 delar.

patientens blodkulturer visade ingen tillväxt av organismer efter 7 dagar med IV-antibiotika. Hans mentala och kliniska status fortsatte gradvis att förbättras och släpptes efter 25 dagars sjukhusvistelse.