Articles

Post-ROSC-checklistan: standardisering av kliniska metoder

by admin maj 25, 2021

i akutmedicin är vi så starkt utbildade i återupplivning att någon senior bosatt kan recitera ACLS-algoritmen till dig efter att ha vaknat klockan 3. Det verkliga arbetet börjar dock efter pulsreturen. Upp till två tredjedelar av patienterna med återkomst av spontan cirkulation (ROSC) kommer inte att överleva för urladdning.1,2 detta tillvägagångssätt, modellerat efter 2015 American Heart Association Guidelines3 och en utmärkt översiktsartikel av Dr. Jacob Jentzer et al, 4 kan hjälpa dig genom kaoset för att stabilisera din nästa post-ROSC patient.

luftväg

Om du inte redan har under aktiv återupplivningsperiod är det dags att intubera patienten. Se till att hemodynamiken är stabil först. Om du kan ventilera patienten tillräckligt är det ingen brådska att intubera tills du är helt förberedd. Medan du är i huvudet, placera ett orogastriskt (OG) eller nasogastriskt (NG) rör för att dekomprimera magen, vilket potentiellt förbättrar ventilationen och minskar aspirationsrisken.

andning

när patienten är intuberad, Ställ in ventilatorn på standard lungskyddande inställningar (tidvattenvolym 6-8 mL/kg). Även om maximal syresättning bör användas under arresteringen är målet efter arresteringen bara att hålla SpO2 över 94%. Gör detta genom att justera PEEP och FiO2. Undvik översyresättning. Bedside ultraljud kan bekräfta placering av endotrakealt rör, men en röntgenstråle bör också utföras. End-tidal CO2-övervakning bör inriktas på normokarbia (ETCO2 30-40 mmHg eller PaCO2 35-45 mmHg) om det inte finns en specifik anledning att göra något annat.

cirkulation

elektrokardiogram

ett 12-ledat EKG ska göras så snart som möjligt efter ROSC. Upp till 30% av ROSC-patienterna kommer att ha ETT ST-elevation myokardinfarkt (STEMI) och de ska omedelbart gå till hjärtkateteriseringslaboratoriet.5,6 eftersom prognostisering av post-ROSC-patienter är mycket svårt tidigt gäller denna rekommendation också för komatospatienter. Även patienter utan ST-höjning på EKG kan dra nytta av angiografi eftersom upp till 25% har en akut ocklusion.7 Slutligen är en initial icke-chockbar rytm inte en uteslutning för framväxande perkutan koronarintervention (PCI) antingen eftersom 25% av dessa patienter också krävde koronarintervention efter ROSC.8,9

blodtryck

målblodtrycket är en SBP >90 mmHg och en karta över >65 mmHg. Börja med standardkristalloid vätskeåterupplivning (30 mL/kg) medan du använder ultraljud eller en rak benhöjning för att bestämma vätskerespons. En central linje och arteriell linje bör placeras, och om patienten har ihållande hypotoni bör noradrenalin startas. Epinefrin är en rimlig andra vasopressor, och dobutamin bör övervägas för dålig kontraktilitet.

diagnostiska tester

en ultraljud i sängen bör utföras för att utesluta vissa orsaker till arresteringen, såsom perikardiell tamponad, spänningspneumotorax och eventuellt en massiv lungembolus. Ett CT – bröstangiogram bör övervägas för att utesluta lungemboli eftersom detta har en prevalens på 3% hos överlevande av hjärtstillestånd.10 laboratorier ska skickas, inklusive en arteriell blodgas (för ventilatorjustering) och laktat (för Trend). Placera en Foley-kateter för att spåra urinproduktionen.

funktionshinder

målinriktad temperaturhantering (TTM) rekommenderas för närvarande för alla patienter oavsett rytm. Patienten ska kylas till 32-36 c c så snart som möjligt efter ROSC med vilken teknik som helst som finns i din institution och hållas sval i 24 timmar.11 kontrollera skakningar efter behov med sedering eller förlamning och överväga en icke-kontrasthuvud CT för att utesluta intrakraniell blödning.