Q&a försöker ge balanserade svar på de lockiga men vanliga frågorna inom obstetrik och gynekologi för den bredare o&g Magasinläsare, inklusive Diplomater, praktikanter, medicinska studenter och andra hälso-och sjukvårdspersonal.

Q

’vilken roll har vaginal cytologi efter hysterektomi?’

a
Pap-utstryk i vaginalvalvet syftar till att upptäcka invasiv eller preinvasiv sjukdom i slidan hos kvinnor som inte längre har livmoderhals. Vaginal intraepitelial neoplasi (förgäves) är mycket mindre vanligt än cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), med en förekomst av 0,2 till 0,3 per 100 000 kvinnor.1 Vaginal cancer har en förekomst av 0,7 per 100 000 kvinnor2, vilket gör det till en sällsynt gynekologisk malignitet.

en ny studie om vaginal cytologi hos kvinnor som genomgick en hysterektomi på grund av gynekologisk malignitet, CIN 3 eller godartade gynekologiska sjukdomar, indikerade att fåfänga skador inträffade i dessa grupper med en hastighet av 7,1 procent, 3,0 procent respektive 0,5 procent.3 med tanke på den låga förekomsten av förgäves och vaginal cancer indikerar tillgängliga bevis ett lågt positivt prediktivt värde för vaginal cytologi när det används som screeningverktyg i frånvaro av symtom eller kliniska tecken.3,4

hysterektomi för godartad sjukdom

onormal cytologi finns i mindre än två procent av vaginala manschettutstryk efter hysterektomi för godartad sjukdom.1,2,3 samla data från mer än 6000 kvinnor, Stokes-Lampard et al rapporterade att efter hysterektomi för godartade indikationer, 1,8 procent av kvinnorna hade en onormal vaginal valv smear, 0,12 procent hade en onormal biopsi och inga cancer identifierades.2

nuvarande rekommendationer är att kvinnor som har genomgått hysterektomi för godartade tillstånd i alla åldrar, som har en historia av normala Pap-utstryk och vars cervikala histologi inte visar dysplasi eller malign förändring, inte ska screenas för förgäves eller vaginal cancer med någon modalitet eftersom de har minimal risk. Hos kvinnor där en normal Pap smear-historia inte är tillgänglig eller där histologi för hysterektomiprovet inte är tillgängligt, kan en baslinje Pap smear av vaginalvalvet utföras. Om detta är negativt krävs ytterligare smuts endast som indikeras av symtom.5

kvinnor som har haft en subtotal hysterektomi där livmoderhalsen förblir in situ kräver pågående cervikal cytologi enligt nationella screeningriktlinjer för förebyggande av livmoderhalscancer.5

hysterektomi för cervikal dysplasi

hysterektomi för CIN är en känd riskfaktor för den efterföljande utvecklingen av förgäves, med rapporterade hastigheter från 0,9 till 6,8 procent.6 i en systematisk granskning hade kvinnor som genomgick hysterektomi för CIN 3 en förekomst av onormala valvutstryk på 14 procent. Mindre än två procent av patienterna hade dock en onormal biopsi och endast ett enda fall av vaginal cancer upptäcktes (0,03 procent). 86 procent av onormala utstryk inträffade inom två år efter hysterektomi.2 Shockaert et al upptäckte förgäves 2 + hos 7,4 procent av kvinnorna som hade Pap-utstryk efter hysterektomi för cin 2/3 eller stadium 1A 1 cervical carcinoma.6 kvinnor som utvecklade VAIN 2+ efter hysterektomi var betydligt äldre än kvinnor som inte gjorde det. Medianintervallet mellan hysterektomi och biopsi bevisat förgäves 2+ var 35 månader.6 dessa data skulle indikera att dessa kvinnor förblir i riskzonen för förgäves efter hysterektomi för högkvalitativ cervikal dysplasi, särskilt under de första två åren.

denna risk för att utveckla efterföljande förgäves bestäms till stor del av tillräckligheten av excision av CIN eller ACIS vid tidpunkten för hysterektomi. Om excisionsmarginaler är involverade i högkvalitativ dysplasi eller inte bedöms tillräckligt med histologi av hysterektomiprovet, finns det en ökad risk för fåfäng eller invasiv cancer i valvområdet. Vaginala valvutstryk och vaginal kolposkopi bör fortsätta att utföras årligen, med riktade biopsier vid behov.5 När en höggradig lesion (cin 2/3 eller adenokarcinom in situ) har skurits ut fullständigt vid hysterektomi är det rimligt för kvinnor att genomgå årlig valvcytologi i fem år och om resultaten är normala, återgå därefter till det rekommenderade screeningintervallet.5

kvinnor med tidigare behandlad CIN 2/3 som har efterföljande normala Pap-utstryk, negativ DNA-testning med hög risk för humant papillomavirus (HPV) och inte har någon kvarvarande sjukdom vid livmoderhalsens histologi, bör fortsätta att ha vaginal cytologi vid det rekommenderade screeningintervallet tills sådana bevis finns tillgängliga för att indikera att clearing av HPV-viruset från livmoderhalsen också indikerar dess clearance från slidan.5

kvinnor med en historia av låggradig CIN som har återgått till normal cervikal cytologi före hysterektomi behöver inte vaginala valvutstryk, såvida inte symptomatiska.

hysterektomi för invasiv livmoderhalscancer

vagina är en vanlig plats för återkommande livmoderhalscancer och tidig upptäckt av dessa återfall syftar till att behandla patienter med potentiellt botande bärgningsterapi.

Även om de flesta riktlinjer föreslår vaginal cytologi efter hysterektomi för livmoderhalscancer vid varje uppföljningsbesök7,8, är effektiviteten av Pap-utstryk i detta sammanhang inte väl studerad. Kliniska symtom och fysisk undersökning kommer att upptäcka majoriteten av återfall med få livmoderhalscancer återfall upptäcks av vaginal cytologi ensam.9,10,11 vidare kan tolkningen av cytologi vara problematisk hos de patienter som har behandlats med adjuvant strålbehandling.

i en granskning av 13 studier på uppföljning av livmoderhalscancer upptäcktes asymptomatisk återkommande sjukdom med användning av vaginal valvcytologi i 0-17 procent av fallen.12 Injumpa et al visade att detekteringshastigheten för vaginala återfall genom vaginal cytologi endast var 2,4 procent, med testet med dålig känslighet.13

majoriteten av livmoderhalscancer återfall inträffar under de första två till tre åren efter behandlingen3 och >90 procent har inträffat med fem år.12 Li et al i deras kohort av kvinnor med cervikal skivepitelcancer, behandlad med hysterektomi, fann att all vaginal höggradig dysplasi och återkommande skivepitelcancer upptäcktes under de första två åren av uppföljning.1

nuvarande övervakningsrekommendationer för kvinnor efter behandling för livmoderhalscancer inkluderar årlig vaginal cytologi och grundlig undersökning av vaginalvalvet för att upptäcka lokal återfall och preinvasiv sjukdom i slidan.

rollen av högrisk HPV-DNA-testning hos kvinnor som behandlas för invasiv livmoderhalscancer eller höggradig cervikal dysplasi efter hysterektomi är inte tydlig och kräver ytterligare undersökning.5 med införandet av nya riktlinjer för screening av livmoderhalscancer, baserade på primär HPV-testning, som kommer att äga rum i Australien och Nya Zeeland, väntar vi på ytterligare övervakningsdata för att ge råd om nyttan av HPV-baserad testning i populationen efter hysterektomi.

hysterektomi för endometriecancer

efter behandling av endometriecancer kommer cirka tre till fem procent av patienterna att uppleva en lokal återkommande sjukdom begränsad till slidan och centrala bäckenet11, 14 som kan räddas med botande terapi. Mer än 80 procent av dessa kvinnor kommer att uppvisa vaginal blödning eller har en kliniskt uppenbar lesion i slidan.14 Därför kommer en historia av vaginal blödning och noggrann visuell undersökning och palpation av vaginalvalvet att identifiera de allra flesta patienter som behöver ytterligare utvärdering för återkommande sjukdom.enbart Vaginal cytologi är ineffektiv för att identifiera vaginala återfall hos asymptomatiska patienter, med mindre än en procent av asymptomatiska vaginala återfall detekteras genom rutinmässig vaginal cytologi.14,15 Slutligen har en signifikant överlevnadsfördel inte visats för patienter vars återfall upptäcks under rutinmässiga uppföljningsbesök jämfört med patienter som uppvisar interna undersökningar på grund av symtomdebut.14,15

därför rekommenderas inte längre rutinmässig vaginal cytologi hos asymptomatiska kvinnor under övervakning efter hysterektomi för endometrial adenokarcinom.

andra högriskpopulationer

kvinnor som tidigare behandlats för förgäves förblir i riskzonen och bör fortsätta att ha vaginal cytologi efter hysterektomi, var ett till två år, beroende på patientens riskfaktorer, omfattning av förgäves och fullständighet av excision. Kvinnor med en tidigare historia av HPV-relaterad vulval eller anal dysplasi eller malignitet bör också fortsätta att ha vaginal cytologi med ett till två årliga intervall.

på liknande sätt är immunkompromitterade kvinnor predisponerade för malignitet i skivepitelceller i det nedre könsorganet och bör följas upp med vaginal cytologi vartannat år och årligen om de har en tidigare historia av dysplasi i nedre könsorganet.

kvinnor som exponerades för dietylstilboestrol (DES) in utero har ökad risk för klar cellcancer i slidan och livmoderhalsen och bör fortsätta att ha vaginala Pap-utstryk och noggrann palpation av vaginala väggar med ett till två årliga intervall efter hysterektomi.Sammanfattningsvis rekommenderas vaginal cytologi för vaginal cancerscreening för kvinnor som har genomgått total hysterektomi om de har följande egenskaper:

• tidigare vaginal höggradig dysplasi eller cancer;
• tidigare cervikal, vulval och anal dysplasi eller cancer;
• CIN 2/3 eller cervikal adenokarcinom in situ diagnostiserad vid hysterektomi;
• in utero exponering för DES; eller
• immunosuppression (till exempel, HIV, historia av fast organ ellerhematopoetisk celltransplantation).rutinmässig vaginal cytologi rekommenderas inte längre hos asymptomatiska kvinnor efter hysterektomi för godartade tillstånd eller behandling av endometrial adenokarcinom.
  1. Li Z, Barron s, Hong W, Karunamurthy a, Zhao C. övervakning för återkommande cancer och vaginala Epitelskador hos patienter med invasiv livmoderhalscancer efter hysterektomi: är Vaginal cytologi och högrisk Human Papillomavirustestning användbar? American Journal of Clinical Pathology. 2013;14(5):708-14.
  2. Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan A, hållare R, Kehoe S. systematisk granskning: Vaginal valv smutsar efter hysterektomi av andra skäl än malignitet: en systematisk granskning av litteraturen. BJOG. 2006;113(12):1354-65.
  3. Gupta s, Sodhani P, Singh V, Sehgal A. roll av valvcytologi vid uppföljning av hysterektomiserade kvinnor: resultat och slutsatser från en låg resursinställning. Diagnostisk Cytopatologi. 41(9):762-6.
  4. Stokes-Lampard H, Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Bentley L. Vaginal vault cytologi tester: analys av ett decennium av data från ett brittiskt tertiärt centrum. Cytopatologi (Oxford). 22(2):121-9.
  5. RANZCOG College uttalande: C-Gyn 8. Cytologisk uppföljning efter hysterektomi. November 2013. www.ranzcog.edu.au/doc/cytologicalfollow-up-after-hysterectomy.html .
  6. Schockaert s, Poppe W, Arbyn M, Verguts T, Verguts J. förekomst av vaginal intraepitelial neoplasi efter hysterektomi för cervikal intraepitelial neoplasi: en retrospektiv studie. American Journal of Obstetrics och gynekologi. 2008;199(2):113.e1 -.e5.
  7. nationellt omfattande Cancernätverk. Riktlinjer för livmoderhalscancer. Finns på http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp .
  8. amerikanska kongressen för obstetriker och Gynekologer. ACOG practice bulletin: diagnos och behandling av livmoderhalscancer, nummer 35, maj 2002. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78:79-91.
  9. VanNagell JR Jr, Rayburn W, Donaldson ES, et al. Terapeutiska konsekvenser av patienter med återkommande cancer i livmoderhalsen.Cancer. 1979;44:2354-2361.det är en av de mest kända och mest kända. Postterapiövervakning av kvinnor med livmoderhalscancer:en resultatanalys. Gynecol Oncol. 2000;78(2):187.
  10. Santillan A, Govan L, Zahurak ML, Diaz-Montes TP, Giuntoli Ii RL, Bristow RE. Genomförbarhet och ekonomisk inverkan av en klinisk väg för Pap-testutnyttjande i gynekologisk Onkologipraxis. Gynekologisk Onkologi. 2008;109(3):388-93.
  11. Elit L, Fyles AW, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M, gynekologi cancer sjukdom plats grupp. Uppföljning för kvinnor efter behandling för livmoderhalscancer: en systematisk granskning. Gynecol Oncol. 2009;114(3):528.
  12. Injumpa n, Suprasert P, Srisomboon J, Nimmanahaeminda K. begränsat värde av vaginal cytologi vid detektering av återkommande sjukdom efter radikal hysterektomi för tidigt stadium livmoderhalscancer. Asian Pacific Journal of förebyggande av Cancer. 7(4):656-8.det är en av de mest kända och mest kända. Kostnadseffektivitet av rutinmässig vaginal cytologi för övervakning av endometriecancer. Gynekologisk Onkologi.2006;103(2):709-13.
  13. Steele e, Umar SA, Bomeisl P, Miedler J. körtelceller i vaginal cytologi Papanicolaou tester hos patienter med hysterektomi för endometrial adenokarcinom. Diagnostisk Cytopatologi. 40(2):138-40.