två vuxna dental Medicaid mottagare av New York State, Frank Ciaramello och Richard Palazzolo, lämnat in en grupptalan juridiskt klagomål i USA: s tingsrätt för södra distriktet i New York Augusti 2, 2018.

deras arkivering hävdar att New York Department of Health kommissionär Dr. Howard Zucker förnekade ” New York Medicaid-berättigade individer (tandbehandling) vars utgifter i samband med medicinskt nödvändiga tandvårdstjänster inte kan ersättas av New Yorks Medicaid-program (”New York Medicaid ”eller ” programmet”) på grund av programmets kategoriska förbud mot tandimplantat och strikta gränser för ersättningsproteser.”

kärandena hänvisade till New York State Medicaid Program Dental Policy and Procedure Code Manual i sin inlaga. Handboken utesluter specifikt behandling med tandimplantat i vuxen Medicaid-täckning. Det sätter vidare en åtta års minimitid för utbyte av avtagbara orala proteser (fullständiga och partiella proteser). Kärandena hävdar att ”medicinsk nödvändighet” som formuleras enligt stadgar ersätter dessa uteslutande politik.

Ciaramello rapporterade otillräckliga bennivåer för att stödja en komplett nedre protes utan tandimplantat. Han uppgav att hans övre protes var lös, föll ut på gatan och kördes över av ett fordon. Hans citerade hälsoproblem inkluderar högt blodtryck, kranskärlssjukdom, diabetes och proteinundernäring. Utan välpassande orala proteser har han svårt att masticera mat för korrekt näring, vilket förvärrar hans sjukdomar.

Palazzolo presenterade en medicinsk historia av bipolär sjukdom, depression, ångest och diabetes. Han rapporterade att hans protes var stulen och krävde ersättning före den åtta år uteslutna tidsramen. Palazzolo har djupa farhågor om hans komprometterade utseende, som han hävdar förvärrar hans kliniska depression.

kärandena representeras av Rättshjälpssamhället och Willkie Farrs privata advokatbyrå & Gallagher.

” Vi hoppas att detta fall kommer att sätta stopp för New Yorks godtyckliga begränsningar av tandimplantat och ersättningsproteser och se till att staten följer federala Medicaid-lagar”, säger Wesley Powell, partner på Willkie Farr & Gallagher. ”lagen klargör att dessa tjänster måste tillhandahållas om de är medicinskt nödvändiga, och det medicinska samförståndet är att dessa tjänster är medicinskt nödvändiga för vissa patienter, inklusive Ciaramella och Palazzolo. Naturligtvis påverkar otillräcklig hälsa och dental täckning och kategoriska behandlingsförbud inte bara de på Medicaid. De med privat försäkring lider också, ” sa Powell.

” det är viktigt att notera att för den Medicaid-berättigade befolkningen, om de inte får denna täckning, har de inga andra möjligheter att få implantat eller ersättningsproteser. De saknar helt enkelt de ekonomiska resurserna för att betala Out-of-pocket,” Powell sa.

”New York State Dental Association anser att någon godtycklig riktlinje som bestämmer när något försäkringsprogram tillåter att en tandförmån betalas är fel”, säger Mark J. Feldman, DMD, verkställande direktör för New York Dental Association.

”beslutet om korrekt vård för en tandpatient bör baseras på en bestämning av tandläkaren baserat på vad som är bäst för sin patient”, fortsatte Feldman. ”Vi stöder begreppet Grupptalan, men anser att endast fokus på begränsade, specifika behandlingar inte går tillräckligt långt för att eliminera störningar från tredje part i tandläkar-patientförhållandet.”

New York State Health Department kommunikationsdirektör kontaktades framgångsrikt för kommentar. Hittills har inget svar kommit fram.

i oktober 2018 tillkännagavs en uppgörelse endast specifik för Ciaramella. Avtalet meddelade att om Medicaid-försäkringsgivaren avvisar betalning för Ciaramellas protes-och implantatbehandling, vilket är mycket troligt, skulle New York Department of Health betala direkt för tjänster. rättegången fortsätter trots uppgörelsen med Ciaramella, och Palazzolo har sedan dess fått tillstånd för tillverkning av nya proteser. Frågan handlar om ”medicinsk nödvändighet” för NY Medicaid-berättigade patienter, enligt definition och i enlighet med federal lag.

senast lades sex nya tvistande parter till Grupptalan. Två av de vuxna kärandena nekades endodontisk terapi till förmån för den täckta tjänsten för tanduttag. Andra hade problem över förnekande av tandimplantat och behov av ersättningsproteser före åtta års begränsning. New York har sedan reviderade policyregler som gäller November 12, 2018.advokater för grupptalan har hävdat att de nya policyändringarna inte är permanenta och kan ändras eller elimineras i framtiden genom administrativa åtgärder. Tvister söker stabilitet i politiska förändringar genom ett verkställbart domstolsbeslut eller genom att öka allmänhetens medvetenhet för att skapa stabila lagstiftningsförändringar.

en viktig Central term i detta fall, ”medicinsk nödvändighet”, kan ha olika nyanserade tolkningar i olika tillstånd. Men enligt Medicaid-programmet, som gemensamt finansieras av staterna och den federala regeringen, ”stater är tillåtna (men inte skyldiga) att ställa in parametrar som gäller för bestämning av medicinsk nödvändighet i enskilda fall, men dessa parametrar får inte motsäga eller vara mer restriktiva än det federala lagstadgade kravet.”(National Academy for State Health Policy erbjuder en översikt över ”medicinsk nödvändighet” för var och en av de 50 staterna.)

diskussion

de skattemässiga skyldigheterna att följa medicinsk nödvändighet för vuxen dental Medicaid bör inte underskattas. Detta inkluderar potentiellt kostsam vård för fast och flyttbar protetik, endodontisk vård, implantattjänster och kirurgisk bentransplantation. Begränsade tider för ersättningsbehandlingar gäller inte.

många av dessa patienters fall kompliceras också av mycket involverade och komprometterade medicinska historier, både med fysisk och psykisk hälsa. Denna patientvård representerar ofta mycket avancerad och tekniskt involverad återställande behandling, med flera tillämpningar av specialtjänster.

man undrar om statliga Medicaid-administratörer kan fortsätta det patetiska spelet att upprätta ett schema med avgifter så låga att få om några leverantörer accepterar deltagande. Detta blir särskilt problematiskt för mycket avancerade fall, vanligtvis med tandspecialister. Avgifterna är ofta så låga att de effektivt nekar patienter medicinskt nödvändig vård.

antal stater har valt att utöka Dental Medicaid-täckning som tidigare var begränsad till barn för att också täcka missgynnade vuxna. Stater kan inte bara cherry-plocka några billiga tandvårdstjänster för dessa vuxna. Stater är skyldiga att uppfylla federala skyldigheter av medicinsk nödvändighet för dessa patienter.

en annan faktor som alltför ofta är oadresserad är skattebetalarnas ställning. Skattebetalarna finansierar Medicaid-programmet. Men om de har turen att njuta av dental täckning genom en arbetsgivare, de flesta har en årlig begränsning av förmåner, ofta $1,000 till $1,500.

skattebetalarna kan möta allvarliga begränsningar i tjänster, som utesluter eller begränsar tandimplantat, kirurgisk bentransplantation och orala protestjänster. Men de måste alla ta itu med realiteterna av tidsbegränsningar för ersättning av dentala restaureringar och proteser. Andra skattebetalare köper tandvårdstjänster ur fickan eller helt enkelt utan.

verkligheten att möta medicinsk nödvändighet för den vuxna dental Medicaid-befolkningen är helt klart ett dyrt ofinansierat regeringsmandat. Detta kommer säkert att förvärras av antalet stater som går med på Medicaid-expansion för låginkomstpopulationer.varken stater eller den federala regeringen kan verkligen finansiera en sådan vuxen dental Medicaid program utan betydande omstrukturering av statliga utgifter anslag. Faktum är att det nuvarande dental Medicaid-programmet som det fungerar idag finansieras via ohållbara offentliga underskott. Dr Davis praktiserar allmän tandvård i Santa Fe, NM. Han hjälper som expertvittne i rättsfall för tandbedrägeri och felbehandling. Han är för närvarande ordförande i Santa Fe District Dental Society Peer-Review Committee och fungerar som en statlig dental association medlem till sitt delegathus. Han skriver i stor utsträckning och föreläser om relaterade frågor. Han kan nås på den här e-postadressen skyddas mot spamrobotar. Du måste tillåta JavaScript för att visa den. eller smilesofsantafe.com.

Tennessee Tandläkare anklagad för Sjukvårdsbedrägeri

de flesta tandläkare stöder utvidgade Medicare

Tandförlustförhållanden och tvivelaktiga Bedfellows i försäkringsbranschen