kliniska överväganden

patientpopulation

denna rekommendation gäller äldre vuxna i den allmänna amerikanska befolkningen som inte har en historia av osteoporotisk fraktur, osteoporos sekundär till ett annat tillstånd eller andra specifika kliniska indikationer för benmätningstestning. USPSTF definierade inte en specifik övre åldersgräns för screening hos kvinnor eftersom risken för frakturer fortsätter att öka med åldern och behandlingsskadorna förblir inte större än små. Kliniker bör ta hänsyn till patientens återstående livslängd när de beslutar om de ska undersöka patienter med signifikant sjukdom. I Frakturinterventionsstudien framkom 1 fördelen med behandlingen 18 till 24 månader efter påbörjad behandling.kvantiteten och kvaliteten på data om osteoporotisk frakturrisk än höftfraktur är mycket mindre för asiatiska, amerikanska indiska eller Alaska infödda, spansktalande och svarta kvinnor än för vita kvinnor. USPSTF: s rekommendation att screena kvinnor 65 år eller äldre för osteoporos gäller alla ras-och etniska grupper eftersom skadorna i screeningtesterna inte är större än små, konsekvenserna av att inte identifiera och behandla kvinnor som har låg benmineraldensitet (BMD) är betydande och den optimala alternativa åldern för att screena icke-vita kvinnor är osäker.

riskbedömning

flera instrument för att förutsäga risken för låg BMD och frakturer har utvecklats och validerats för användning hos postmenopausala kvinnor, men få har validerats för användning hos män. För att förutsäga frakturrisk varierar området under mottagarens karakteristiska kurva från 0,48 till 0,89,2 mindre komplexa instrument (dvs de med färre variabler) verkar fungera såväl som mer komplexa.3 USPSTF fann inga studier som bedömde effekten på patientens resultat av att använda riskprediktionsinstrument ensamma eller i kombination med benmätningstester.

USPSTF använde Världshälsoorganisationens fracture risk assessment (FRAX) – verktyg, tillgängligt på http://www.shef.ac.uk/FRAX/, för att uppskatta 10 års risker för frakturer eftersom detta verktyg bygger på lättillgänglig klinisk information, såsom ålder, kroppsmassindex, föräldrabrotthistoria och tobaks-och alkoholanvändning; dess utveckling stöddes av ett brett internationellt samarbete och validerades omfattande i två stora amerikanska kohorter; och det är fritt tillgängligt för kliniker och allmänheten. FRAX-verktyget innehåller frågor om tidigare DXA-resultat men kräver inte denna information för att uppskatta frakturrisk.

baserat på det amerikanska FRAX-verktyget har en 65-årig vit kvinna utan andra riskfaktorer en 9,3 procent 10-årig risk för osteoporotisk fraktur. Vita kvinnor mellan 50 och 64 år med motsvarande eller större 10-åriga sprickrisker baserade på specifika riskfaktorer inkluderar, men är inte begränsade till, följande personer: (1) en 50-årig nuvarande rökare med ett kroppsmassindex mindre än 21 kg per m2, daglig alkoholanvändning och föräldrabrott historia; (2) en 55-årig kvinna med en föräldrabrott historia; (3) en 60-årig kvinna med ett kroppsmassindex mindre än 21 kg per m2 och daglig alkoholanvändning; och (4) en 60-årig nuvarande rökare med daglig alkoholanvändning. FRAX-verktyget förutspår också 10-åriga frakturrisker för svarta, asiatiska och spansktalande kvinnor i USA. I allmänhet är uppskattade frakturrisker hos icke-vita kvinnor lägre än för vita kvinnor i samma ålder.

även om USPSTF rekommenderar att du använder en 9.3 procent 10-års frakturrisk tröskel för att screena kvinnor 50 till 64 år bör kliniker också överväga varje patients värderingar och preferenser och använda klinisk bedömning när man diskuterar screening med kvinnor i denna åldersgrupp. Menopausal status är en faktor som kan påverka ett beslut om screening i denna åldersgrupp.

överväganden för övning angående i-uttalandet

vid beslut om att screena män för osteoporos bör kliniker överväga följande faktorer:

• potentiell förebyggbar börda. Benmätningstester kan potentiellt upptäcka osteoporos hos ett stort antal män och förhindra en väsentlig del av frakturbördan och frakturrelaterad sjukdom i denna population. Den åldrande amerikanska befolkningen kommer sannolikt att öka denna potentiellt förebyggbara börda under kommande år.

• potentiella skador. Potentiella skador på screening män kommer sannolikt att vara små och består främst av alternativkostnader.

• nuvarande praxis. Rutinmässig screening av män är för närvarande inte en utbredd praxis.

• kostnader. Många ytterligare DXA-skannrar kan krävas för att screena stora populationer av män för osteoporos; DXA-maskiner varierar i kostnad från $25,000 till $85,000.

förutsatt att de relativa fördelarna och skadorna av terapi hos män liknar dem hos kvinnor, skulle de män som mest sannolikt kommer att dra nytta av screening ha 10 års risker för osteoporotisk fraktur lika med eller större än de hos 65-åriga vita kvinnor utan ytterligare riskfaktorer. Nuvarande bevis är emellertid otillräckliga för att bedöma balansen mellan fördelar och skador vid screening för osteoporos hos män.

screeningtester

de vanligaste benmätningstesterna för att screena för osteoporos är DXA i höft-och ländryggen och kvantitativ ultraljud av calcaneus. Kvantitativ ultraljud är billigare och mer bärbar än DXA och utsätter inte patienter för joniserande strålning. Kvantitativ ultraljud av calcaneus förutspår frakturer i lårbenshalsen, höften och ryggraden lika effektivt som DXA. Nuvarande diagnostiska och behandlingskriterier för osteoporos är dock endast beroende av DXA-mätningar, och kriterier baserade på kvantitativ ultraljud eller en kombination av kvantitativ ultraljud och DXA har inte definierats.

SCREENINGINTERVALLER

det potentiella värdet av att rädda kvinnor vars initiala screeningtest inte upptäckte osteoporos är att förbättra förutsägelsen av sprickrisk. Brist på bevis finns om optimala intervall för upprepad screening och om upprepad screening är nödvändig hos en kvinna med normal BMD. På grund av begränsningar i testprecisionen kan det behövas minst två år för att på ett tillförlitligt sätt mäta en förändring av BMD; dock kan längre intervaller vara nödvändiga för att förbättra frakturriskprognosen. En prospektiv studie av 4 124 kvinnor 65 år eller äldre fann att varken upprepad BMD-mätning eller förändringen i BMD efter åtta år var mer förutsägbar för efterföljande frakturrisk än den ursprungliga mätningen.4

behandling

förutom adekvat kalcium-och vitamin D-intag och viktbärande träning godkänns flera läkemedelsbehandlingar av USA. Food and Drug Administration för att minska frakturer, inklusive bisfosfonater, parathyroidhormon, raloxifen och östrogen. Valet av terapi bör vara individuellt baserat på patientens kliniska situation och avvägningen mellan fördelar och skador. Kliniker bör ge patientutbildning om hur man använder läkemedelsbehandlingar för att minimera negativa effekter. Till exempel kan esophageal irritation från bisfosfonatterapi minskas genom att ta medicinen med ett fullt glas vatten och genom att inte ligga ner i minst 30 minuter efteråt.

andra metoder för förebyggande

USPSTF har uppdaterat sin bevisöversyn om fallförebyggande hos äldre vuxna och planerar att utfärda en uppdaterad rekommendation; i framtida månader kommer USPSTF också att utfärda ett separat uttalande om förebyggande effekter av vitamin D och kalciumtillskott på osteoporotiska frakturer. När det är klart kommer dessa dokument att göras tillgängliga på http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

användbara resurser

den 10-åriga risken för osteoporotiska frakturer kan beräknas för patienter med hjälp av FRAX-verktyget och kan hjälpa till att styra screeningsbeslut för kvinnor yngre än 65 år.

sammanfattande guider för kliniker och patienter på behandling av frakturer för postmenopausala kvinnor med osteoporos finns tillgängliga från Byrån för hälso-och sjukvårdsforskning och kvalitet på http://effectivehealthcare.ahrq.gov. Rekommendationerna i dessa guider kan skilja sig från USPSTF: s rekommendationer eftersom de baserades på en systematisk granskning som samlade data från studier som inkluderade kvinnor med tidigare kliniska frakturer.