första fasen av arbetet

patienter i arbete är vanligtvis inlagda på sjukhuset under den första fasen av arbetet. Det är viktigt att skilja mellan de aktiva och latenta faserna eftersom kvinnor som antas i latent arbetskraft tenderar att spendera mer tid på arbetsavdelningen och har fler ingripanden än de vars inträde är försenad till den aktiva fasen.22 när en patient tas in under den latenta fasen bör läkare ställa rimliga förväntningar på arbetskraftens framsteg för att undvika onödiga ingrepp och ångest. I GBS-negativa kvinnor som är på sikt bör tillträde till arbetsavdelningen försenas tills den aktiva fasen av arbetet börjar.22

det vanligaste ingreppet i det första steget av arbetet är smärtkontroll. Det finns många icke-farmakologiska metoder tillgängliga för att lindra obehag av arbetskraft och förbättra upplevelsen, inklusive positionering, ambulation, massage, aromaterapi och akupressur. Det finns dock begränsade publicerade data tillgängliga om dessa metoder. En Cochrane recension visade att akupunktur och hypnos kan vara till nytta för smärtkontroll.23 En annan Cochrane-granskning visade att kvinnor borde ha kontinuerligt stöd under hela arbetet och leveransen för att minska behovet av epidural analgesi och operativ leverans och för att förbättra förlossningsupplevelsen.24

farmakologisk smärtkontroll används ofta under arbetet; de vanligaste interventionerna är intravenös narkotika och epidural analgesi. Epiduraler har visat sig effektivt minska smärta under förlossningen, men kan leda till en ökning av instrumental vaginal leverans.25 instrument kan användas oftare eftersom epidural analgesi förlänger den andra fasen av arbetet, vilket leder till intervention för en upplevd dystoki.25 att avbryta epiduraler sent i arbetet minskar smärtkontrollen och minskar inte behovet av instrumentell leverans.26 patienter som väljer epiduraler ökar inte risken för kejsarsnitt.25 läkare bör förvänta sig att patienter som får en epidural har tillräcklig smärtkontroll och utvecklas mindre snabbt än vad som förutses av Friedman-kurvan. Att förstå denna fördröjning kan förhindra onödiga ingrepp.

fostrets hjärtfrekvensövervakning under arbetet har blivit vanligt i USA; det användes i 85 procent av leveranserna 2002.27 övervakning används för att bestämma fostrets välbefinnande. Den höga falskt positiva frekvensen av fostrets hjärtfrekvensövervakning är välkänd, och dess kontinuerliga användning ökar kejsarsnitt och operativa vaginala leveranser utan att minska den totala perinatala dödligheten eller förekomsten av cerebral pares.27 tillsatsen av fosterpulsoximetri minskar inte behovet av kejsarsnitt, och det finns inga bevis för att stödja dess användning vid denna tidpunkt.28,29 fetalt elektrokardiogram (EKG) övervakning är en nyare teknik som har visat potential eftersom det minskar acidos och behovet av operativ vaginal leverans när den används som ett komplement till kontinuerlig övervakning av fostrets hjärtfrekvens. Fetal EKG-övervakning kräver interna elektroder och bristade membran för att registrera vågformer.30 ytterligare studier måste göras innan användning av fetalt EKG kan rekommenderas.

andra fasen av arbetet

under den andra fasen av arbetet faller fostret genom moderns bäcken och utvisas slutligen. Enorm stress placeras på passagen, vilket ofta resulterar i trauma mot genitourinary tract, oftast perineum. Spontana tårar som kräver suturering förekommer hos ungefär en tredjedel av kvinnorna i USA, och anal sphincter tårar förekommer i mindre än 1 procent.31

minskning av perinealt trauma är önskvärt eftersom drabbade kvinnor har en ökad risk för långvarig perineal smärta, långvarig dyspareuni, urinproblem och fekal inkontinens.31 Prenatal perineal massage kan minska behovet av laceration reparation eller episiotomi, och kan minska långvarig smärta hos kvinnor utan föregående vaginal leverans.32 även om dessa fördelar var blygsamma, har tekniken inga kända skadliga effekter och kan vara fördelaktiga i vissa primigravidas.

Maternal pushing metoder kan påverka andra stegets resultat. Coachad tryckning med ihållande andningshållning (stängd glottis-tryckning) resulterar i ett något kortare andra steg (med 13 minuter) jämfört med spontan utandningspressning (öppen glottis-tryckning).33 fördröjd tryckning (dvs., väntar tills moderns lust att trycka är stark istället för att uppmuntra att trycka omedelbart vid fullständig cervikal dilatation) förlänger den andra fasen av arbetet, men förkortar varaktigheten av tryckning34 och resulterar i ett ökat antal spontana leveranser.35 olika tekniker för att trycka har inte visat sig påverka perinatal dödlighet eller perineal trauma.33,35

det finns motstridiga bevis om moderns ställning i andra fasen av arbetet. Upprätt eller lateralt läge kan möjliggöra effektivare tryckning och kan föredras av vissa patienter till den bakre positionen med stigbyglar. Eftersom goda bevis saknas för att stödja en viss födelseposition, bör patienten få leverera i den position som är mest bekväm för henne.36

leveranstekniker varierar beroende på region och läkare. Försök har gjorts för att bestämma de bästa sätten att styra arbetsprocessen. Studier som jämför” hands poised ”- tekniken (dvs. inte vidrör barnets huvud eller stöder moderns perineum tills huvudet levereras) med” hands on ” – tekniken (dvs., applicera tryck på barnets huvud under förlossningen och stödja moderns perineum) har inte visat några stora skillnader i resultat, inklusive perineal trauma och tårar.37,38 patienter som levererade via” hands poised ” – tekniken var mindre benägna att få episiotomier, men hade en något högre risk för perineal smärta efter förlossningen.37 Med tanke på de subtila skillnaderna i resultat är antingen tillvägagångssätt för leverans lämpligt.

episiotomi, ett avsiktligt snitt i perineum, introducerades först i USA 1850, men det blev inte vanligt förrän på 1920-talet.31 mer än 2 miljoner episiotomier utfördes 1981; detta minskade till cirka 1 miljon 1997.39 dessa siffror verkar vara starkt drivna av lokala normer, läkarerfarenhet i träning och läkarepreferens.40

nyligen har tanken på restriktiv episiotomi fått acceptans. Jämfört med rutinmässig användning ökar begränsningen av episiotomi att använda när det indikeras sannolikheten för att upprätthålla en intakt perineum och minskar läkningskomplikationer. Även om restriktiv episiotomi ökar risken för främre perineal trauma, finns det ingen signifikant skillnad i risken för tredje graders tårar, dyspareuni eller urininkontinens jämfört med rutinmässig episiotomi.41 fördelar med restriktiv episiotomi ses med median och mediolateral episiotomi.42 övningen av rutinmässig episiotomi bör överges.

Nonsuturing av perineal hud i första och andra gradens tårar och episiotomier resulterar i mindre smärta i upp till tre månader efter leveransen43 och mindre dyspareuni vid tre månader efter leverans.44 Nonsuturing av muskelskikten rekommenderas inte på grund av sämre sårläkning vid sex veckor postpartum.45 när reparation av perineum krävs föredras användning av en kontinuerlig, knutlös teknik framför avbruten suturering. Den knutfria tekniken minskar kortvarig smärta och behovet av borttagning av sutur efter förlossningen utan att äventyra sårläkning eller långsiktiga resultat.46 reparation med absorberbar syntetisk sutur föredras framför catgut. Syntetisk sutur minskar smärtstillande användning47 och minskar dyspareuni vid 12 månader.48

tredje fasen av arbetet

under det tredje steget av arbetet måste livmodermuskeln dra ihop sig tillräckligt för att sakta ner blodförlusten från moderkakan när moderkakan skiljer sig från livmodern.49 en långvarig tredje fas av arbetskraft, som diagnostiseras efter 30 minuter om spontan placenta leverans inte uppstår, kan kräva ytterligare ingrepp.postpartumblödning definieras som överskott av blodförlust från livmodern (mer än 500 mL) under och efter leverans. Orsaker till postpartumblödning inkluderar livmoderatoni, kvarhållen vävnad, trauma i könsorganet och koagulopatier.50

aktiv hantering av den tredje fasen av arbetet innefattar administrering av ett oxytociskt medel efter leverans av den främre axeln, tidig sladdklämning och kontrollerad sladddragning. Denna hantering minskar moderns blodförlust, risk för postpartumblödning, längden på det tredje steget och behovet av blodtransfusion.49 trots en ökning av moderns illamående och kräkningar uppmuntras aktiv hantering av tredje etappen starkt.49 placenta sladddränering, vilket innebär att klämma och skära sladden efter leverans och sedan omedelbart lossa moderns sida (så att blodet kan rinna fritt), minskar längden på det tredje steget av arbetet.50,51

tabell 3 ger en sammanfattning av fördelaktiga och icke-fördelaktiga ingrepp vid spontan vaginal leverans.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51