diskussion

i ett nyligen dokumenterat dokument från US Centers for Disease Control and Prevention rekommenderas inte serologisk testning för immunitet efter rutinvaccination i universella vaccinationsprogram för spädbarn och ungdomar hepatit B med tanke på det höga skyddet som erhållits och den negativa kostnadseffektivitetsprofilen för sådan praxis. Detta gäller även andra länder som Italien.

omvänt, i specifika kategorier med hög risk för HBV-infektion, såsom HCWs, rekommenderas testning för anti-HBs efter vaccination. 19 Detta tillvägagångssätt gör det möjligt för oss att bedöma förvärvet av immunitet mot HBV efter primärvaccination; även om personer med anti-HBs-nivåer 10 mIU/mL efter primärvaccinserien anses vara skyddade och inte kräver andra åtgärder, kräver de med anti-HBs <10 mIU/mL ytterligare undersökning. I dessa senare fall tillåter administrering av en utmaningsdos av vaccin och den serologiska kontrollen vid 1 månad oss att skilja mellan minskningen av antikroppsnivåer som inträffar efter effektiv immunisering och ett misslyckande att svara på den initiala vaccinationskursen. I det första fallet når anti-HBs nivåer 10 mIU/mL efter booster, och försökspersoner anses vara skyddade; i det andra fallet förblir anti-HBs-titer mindre än 10 mIU/mL, och det är nödvändigt att slutföra den andra vaccinationskursen med ytterligare två doser för att försöka få ett effektivt svar och därmed det immunologiska minnet. 12-14

försökspersoner som fortfarande testar negativt för anti-HBs efter två kompletta serier av vaccin betraktas som icke-svarande och bör rådas om försiktighetsåtgärder för att förhindra HBV-infektion och behovet av profylax vid exponering för en källpatient som är HBsAg-positiv eller har en okänd HBsAg-status. 20 den aktuella studien integrerar data som vi nyligen har presenterat om långsiktigt immunologiskt minne efter vaccinationen mot HBV. 16 i denna tidigare publikation presenterade vi 330 HCWs och studenter inom hälsosektorn med icke-skyddande antikroppstitrar (anti-HBs <10 mlU/mL) efter primärvaccinationskursen, som fick en utmaningsdos av vaccin för att framkalla ett anamnestiskt svar. Mätningen av antikroppsnivåerna 1 månad efter denna ytterligare dos visade att 11,2% (n.37) hade fortfarande anti-HBs titer <10 mIU/mL och de betraktades som primärvaccinationsfel; en signifikant högre andel av dem vaccinerades under tonåren (p <.001).

i detta dokument analyserar vi svaret på utmaningsdoser av vaccin i en större grupp HCWs och studenter (n. 795) som var anti-HBs negativa efter den primära vaccinationskursen som mottogs i spädbarn eller ungdomar. I likhet med de data som presenterades tidigare visade mätningen av antikroppssvaret vid 1 månad att 87,8% av patienterna (n.698) svarade på utmaningen som visade en anti-HBs-titer > 10 mIU/mL, vilket bekräftade att det i de flesta fall fanns ett initialt skyddande immunologiskt svar och att immunminnet förblir intakt i minst 25 år efter primärvaccinationsserien. Vi kan emellertid inte utesluta möjligheten att vissa personer som svarade på den fjärde dosen ursprungligen inte svarade på den grundläggande immuniseringskursen med tre doser och att den fjärde dosen var avgörande för att framkalla en anti-HBs-titer >10 och därmed immunologiskt minne.

dessutom, som visat i vår studie som nämnts ovan, var andelen personer med negativ anti-HBs-titer efter boosteren (totalt 12, 2%) högre hos patienter immuniserade under tonåren (15, 8%) snarare än de som vaccinerades i spädbarn (11, 4%), men i detta större prov var skillnaden inte statistiskt signifikant.Data rapporterade i litteraturen om förmågan hos en utmaningsdos att framkalla ett anamnestiskt svar hos personer som visat sig ha anti-HBs-nivåer <10 mIU/mL många år efter primärvaccinationen visar ett brett intervall (60-97%). 20 Wang et al. 21 analyserade 103 ungdomar med anti-HBs < 10 mIU/ml som fick en primär serie hepatit B-vaccination som spädbarn: efter en boosterdos uppnådde de tröskeln för 10 mIU/mL anti-HBs i 84% försökspersoner.

en lägre underlåtenhet att svara på en utmaningsdos av vaccin rapporteras i studien av Bagheri-Jamebozorgi et al. 22 där en boosterdos hos individer som vaccinerats i spädbarnsåldern orsakade ett anamnestiskt svar i 97,1% av fallen.

på samma sätt studien av Dini et al. 23 beskriver bristen på antikroppssvar efter utmaningen i cirka 5% av fallen; dessutom hittades ingen skillnad mellan personer som vaccinerats i spädbarn och de som vaccinerats i tonåren när det gäller Sannolikhet för anamnestiskt svar.

På samma sätt, Zanetti et al. 24,25 rapporterar ett anamnestiskt svar hos mer än 95% av patienterna, men i detta fall är individer med anti-HBs-titer <10 mIU/mL övervägande de som vaccinerats i spädbarn (36%) snarare än de som vaccinerats vid ungdomar (11%). Den högre andelen patienter som testade negativt bland de vaccinerade som spädbarn i vissa studier jämfört med andra kan delvis förklaras av en högre andel individer immuniserade med Hexavac hexavalent vaccin, som drogs ut 2005 på grund av en progressiv minskning av styrkan hos hepatit B-komponenten.

i den vetenskapliga litteraturen finns många faktorer (t.ex. manligt kön, rökning, fetma, kroniska medicinska tillstånd, immunsuppression etc.) visade sig vara associerat med ett lägre immunologiskt svar på vaccinet mot HBV. 14,26,27 vi utvärderade könens möjliga roll: efter utmaningsdosen av vaccin hade män oftare anti-HBs-titer <10 mIU/mL jämfört med kvinnor (15,9% mot 10,2%; p <.05). Tyvärr kunde vi inte ge information om andra faktorer som potentiellt påverkar vaccinets immunogenicitet, eftersom de inte rutinmässigt registreras på Arbetsmedicinstjänstens databas.

i vår tidigare publikation rapporterade vi bara fyra personer som accepterade den femte vaccindosen. 16 denna förlängning av studien gör det möjligt för oss att presentera ett större antal försökspersoner som fortsatte den föreslagna andra vaccinationskursen och därmed lägga till relevant information om den förutsebara vinsten för varje ytterligare dos för att övervinna statusen som inte svarar: i synnerhet 42 försökspersoner som fortfarande var seronegativa efter utmaningsdosen (fjärde dosen efter grundvaccinationskursen) accepterade den femte dosen. Anti-HBs-titerkontrollen vid 1 månad visade att 76.2% av dem svarade, vilket antyder att insisterande på att administrera ytterligare doser efter den fjärde är av avgörande betydelse för att övervinna icke-responderstatus hos högriskpersoner som HCWs. Tyvärr accepterades den sjätte dosen av mycket få försökspersoner (n.5); tre av dem nådde emellertid en anti-HBs-titer 10 mIU/mL. Även om ingen slutgiltig slutsats kan dras om den procentuella vinsten av den sjätte dosen i femte dos-non-responders på grund av det mycket låga antalet, om vi antar att 60% är den genomsnittliga vinsten och tillämpar de andra genomsnittliga svarsfrekvenserna efter den fjärde och femte dosen, skulle det vara möjligt att förutse en teoretisk chans att få skyddande immunitet mot HBV hos 98,8% av de som testade negativa vid den initiala anti-HBs-kontrollen, som accepterade ytterligare tre doser. Allt detta visar vikten av att förmedla ett starkt budskap till negativa studenter och HCWs vid den initiala anti-HBs doseringen: att acceptera alla tre föreslagna ytterligare doser av HB-vaccin om de upprepade gånger testar negativt efter den fjärde och till och med den femte dosen gör det möjligt för de allra flesta att få skydd mot hepatit B, vilket fortfarande är en av de största yrkesriskerna för dem som arbetar inom hälso-och sjukvården.

i motsats till detta bevis och i överensstämmelse med tidigare rapporterade data är efterlevnaden av revaccination bland HCWs och studenter dålig (endast 43, 3% och 50% av dem accepterade den fjärde respektive femte dosen vaccin). Vår studie syftar inte till att undersöka orsakerna till denna låga vidhäftning till den andra hela vaccinationskursen. Under de senaste åren publicerades många artiklar om vaccinationsbarriärer i HCWs, och de viktigaste problemen som upptäcktes var en missuppfattning av risk och tvivel om vaccinets effektivitet och säkerhet. 28-31 för att möta denna fråga planerar vi i samarbete med Arbetsmedicinstjänsten på Careggi-sjukhuset några åtgärder, förutom den rådgivning som för närvarande utförs, för att främja omvaccinering mot HBV hos icke-seroskyddade HCWs och studenter, såsom distribution av broschyrer och affischpublicering. Denna ytterligare kommunikationsstrategi syftar till att förbättra medvetenheten bland HCWs; i själva verket beskrivs utbildningsinsatser för att övervinna missuppfattningar och misstro om vaccinationer som väsentliga determinanter för HCWs inställning till vaccination. 32 i framtiden kommer vi att utvärdera hur mycket dessa insatser kommer att ha varit effektiva.

Begränsningar av studien: de viktigaste begränsningarna i studien beskrivs nedan.

som nämnts i avsnittet metoder verifierades tidigare vaccination mot HBV hos inskrivna personer främst genom att kontrollera immuniseringsregistret från deltagarna eller det elektroniska vaccinationsregistret. I 17,7% av de studerade ämnena fanns ingen sådan dokumentation tillgänglig, och vi har förlitat oss på självrapporteringen; denna aspekt kan leda till återkallelse av bias. Självrapportering för samma vaccinationer (inklusive influensa, pneumokockpolysackarid, hepatit A, hepatit B och humant papillomvirus) bland vuxna har dock visat sig vara känslig och specifik. 33

en annan begränsning är relaterad till det faktum att ingen information samlades in om specifika tillstånd och beteenden hos deltagare som var involverade i att minska immunogeniciteten hos HBV-vaccin över tiden (t.ex. tabagism, fetma, kroniska lever-eller njursjukdomar, diabetes mellitus eller infektion med humant immunbristvirus). 34

slutligen identifierar vi som en begränsning det faktum att HBV-serologiska tester för att upptäcka naturliga infektioner (dvs. total anti-HBc) inte utfördes bland studiepopulationen. För vaccinerade personer som har fått HBV-vaccinserier under spädbarn eller ungdomar krävs inte den efterföljande dokumentationen av en anti-HBs 10 mIU/mL av det italienska nationella vaccinationsprogrammet; vi kan därför inte utesluta möjligheten att förvärva HBV-infektionen hos icke-svarande på grundvaccinationskursen. Få studier rapporterade att vissa fall av akut hepatit B och kronisk HBV-infektion kan förväntas hos ovaccinerade personer och bland vaccinfria svarare. 20 Det är också sant att förekomsten av hepatit B i Italien gradvis har sjunkit under de senaste 30 åren, vilket minskar risken för infektionsförvärv (2016 var incidensen 0,6 per 100 000 invånare enligt de uppgifter som övervakades av det italienska nationella övervakningssystemet). 35

Sammanfattningsvis, eftersom de data som presenteras i detta dokument är mycket lugnande om möjligheten att äntligen framkalla immunologiskt minne, bör starka kommunikationsinsatser eftersträvas för att övertyga alla seronegativa negativa studenter och HCWs om vikten av att acceptera vaccinationen med den andra fullständiga immuniseringskursen.