diskussion

den vanligaste medfödda anomali relaterad till thyroglossalkanalen är TDC. Det tros representera segment av kanalen som misslyckas med att regressera och följaktligen differentiera till epitelfodrade cyster. TDCs utvecklas var som helst längs kanalresten, från tungans botten till suprasternal regionen (5). Cystor som ligger nära foramen caecum är fodrade med stratifierat skivepitel, medan cyster som ligger nära sköldkörteln är fodrade av celler som liknar thyroidalt acinar epitel. Funktionell sköldkörtelvävnad inom TDC har beskrivits (6) och mer än hälften innehåller normal sköldkörtelvävnad i sina väggar (7).

TDCs i denna studie var oftast mittlinje, men 38% var något utanför mittlinjen. I enlighet med litteraturen fann vi att majoriteten av cystor utanför mittlinjen är karakteristiskt belägna intill den yttre ytan av sköldkörtelbrosket, djupt mot remmusklerna. TDCs är belägna i området för hyoidbenet. Cirka 20% till 25% är suprahyoid, 15% till 50% förekommer vid nivån av hyoidbenet, där de kan vara främre eller bakre till hyoidbenet och 25% till 65% förekommer i infrahyoiddelen av nacken (8). I motsats till tidigare rapporter fann vi att TDC hos vuxna är mer benägna att vara infrahyoid på plats (82%), vilket minskar i frekvens med uppstigning upp i nacken, med endast 5% på en suprahyoid plats.

den typiska sonografiska beskrivningen av en TDC har varit den för en anekoisk, välomskriven cysta med ökad genomgående överföring (3, 9-11). Tidigare studier på barn har dock visat att de flesta inte är enkla cyster utan istället är antingen homogena eller heterogena komplexa hypoechoic lesioner (5). I den aktuella studien var endast 11 lesioner verkligen anekoiska, ytterligare sju var övervägande anekoiska men innehöll inre skräp, 11 hade ett komplext heterogent ekomönster och 11 hade ett likformigt homogent pseudosolid utseende.

det pseudosolida utseendet på cystiska lesioner har beskrivits tidigare för andra medfödda cystiska lesioner i nacken, såsom grenklyvcyster (12) och dermoidcyster, men inte för TDCs. I dermoider och grenade klyftcyster beror det ekogena utseendet på närvaron av cellulärt material, kolesterolkristaller och keratin i cysten. I TDCs kan detta utseende bero på proteinhalten i vätskan, som tros utsöndras av cystens epitelfoder (5). Den enhetliga ekogeniciteten kan leda till ett felaktigt antagande att lesionen är fast, särskilt när bakre förbättring saknas, vilket ses i nästan hälften av dessa fall. Men när tryck appliceras på cysten med givaren, skiftar hela innehållet, vilket tyder på dess cystiska natur.

Elva patienter i denna studie hade TDCs som visade ett komplext ekomönster på grund av grova inre skräp och septa. Aspiration av sådana komplexa cystiska lesioner gav vitaktigt material snarare än förändrat blod. Detta motsvarar den tidigare studien och indikerar att de grova inre ekon som ses i tDCS inte beror på förändrat blod utan att ekomönstret beror på proteininnehållet i cysten som utsöndras av cystfodret (5).

intensiv bakre förbättring är ett karakteristiskt drag hos en okomplicerad cyste. I denna studie var bakre förbättring närvarande i 88% av fallen och identifierades lätt i lesioner som var anekoiska eller hade blandad ekogenicitet. Men i lesioner som hade ett pseudosolid utseende var den bakre förbättringen ofta subtil och var nyckeln till att identifiera den cystiska snarare än fasta naturen hos nodulen. Ofta är det svårt att identifiera den bakre förbättringen, särskilt om lesionerna är i närheten av luftvägarna (5). I denna studie sågs inte bakre förbättring i fem (13%) av de 40 fallen, som alla hade ett pseudosolid utseende.

alla TDCs i denna studie var väl definierade. I 50% av lesionerna var väggarna tunna; 45% var tjockväggiga; och i de återstående 5% var väggarna omärkliga. Tidigare trodde man att tjocka väggar främst berodde på infektion eller blödning. Denna studie och en annan (6) kan dock inte bekräfta blödning som en sannolik orsak. Det är mer troligt att de tjocka väggarna beror på inflammation och cellulärt skräp. Majoriteten av cystor i denna serie var unilocular (88%), och endast en liten del var multilocular.

vid sonografi hade ingen av TDC: erna i denna studie en fast komponent. Närvaron av en fast komponent bör varna sonologen om möjligheten till ett TDC-karcinom, eftersom malign degenerering av epitelfodret hos en TDC (vanligtvis till ett papillärt karcinom) har rapporterats som en sällsynt komplikation (13, 14). Även om en sonografiskt styrd FNAC utförd på någon sådan fast komponent skulle identifiera en malign lesion, kan det inte vara nödvändigt hos patienter som genomgår operation, eftersom cysten och den fasta komponenten skulle resekteras. Den rekommenderade behandlingen är en nästan total eller total tyreoidektomi (efter ett Sistrunk-förfarande) och provtagning av intilliggande noder på grund av möjligheten till intratyroidala foci av cancer (15).

även om sonografi inte avslöjar ett område i alla fall är detta inte kritiskt eftersom, oberoende av platsen eller storleken och utseendet på en TDC, är ett Sistrunk-förfarande det rekommenderade förfarandet (16-19). Detta medför resektion av cysten och eventuell kvarvarande kanal och excision av den mellersta tredjedelen av hyoidbenet. Ofullständig resektion resulterar alltid i återfall. Med hjälp av Sistrunk-förfarandet har återfallsfrekvensen sjunkit från 50% till mindre än 4% (16).

differentialdiagnosen av TDC hos vuxna inkluderar dermoidcyst, grenklyvcyst, lymfadenopati och en cystisk nodul som härrör från sköldkörteln. Lymfkörtlar är ofta flera, hypoechoic och visar närvaron av en ekogen hilus. I fall där hilus är frånvarande identifierar fördelningen, utseendet och närvaron av andra noder nodens natur. Lymfomatösa noder kan också visa bakre förbättring (20); den intranodala morfologin, distributionen och närvaron av andra noder ger emellertid en ledtråd till nodens natur. Midline cystiska sköldkörtelskador identifieras också lätt genom sonografi; de åtföljs ofta av andra skador i sköldkörteln som en del av nodulär hyperplasi. Branchial cleft cyster kan vara svåra att skilja från off-midline TDCs; emellertid är den karakteristiska platsen och FNAC till hjälp vid differentiering av de två. Även om tidigare rapporter tyder på att FNAC endast måste utföras hos patienter som godkänner efterföljande operation (eftersom FNAC utan efterföljande operation kan leda till bildandet av fistlar ), har detta inte varit vår erfarenhet. Midline dermoids är också belägna runt hyoidbenet och har ett ekogent, pseudosolid utseende som liknar TDCs. Preoperativ differentiering mellan de två är inte alltid nödvändig, eftersom detta kan göras vid operation. En tidigare rapport föreslår också att denna differentiering inte är nödvändig, eftersom båda villkoren bör behandlas genom ett Sistrunk-förfarande för att undvika ofullständig excision (19).