Abstrakt

ämnen och metoder. Vi analyserade 5000 cerebrovaskulära ultraljudsregister. Totalt hade 0,4% av patienterna vanlig ocklusion av halspulsådern (CCAO). Resultat. Medelåldern var år och förhållandet mellan man och kvinna var 2,33. De vanligaste riskfaktorerna var högt blodtryck, ischemisk hjärtsjukdom, dyslipidemi, diabetes mellitus och rökning. Högersidig och vänstersidig CCAO inträffade i 65% respektive 30% av fallen och bilateral ocklusion detekterades i ett fall (5%). Patentbifurkation observerades i 10 fall av CCAO där anterogradflödet i ICA bibehölls från den yttre halspulsådern med omvänd flöde. I två av fallen var den ockluderade CCA hypoplastisk. Etiologin för CCAO i de flesta fall var ateroskleros (15 fall). Förhållandet mellan man och kvinna var högre hos patienter med ockluderade distala kärl och det kortsiktiga resultatet var sämre. Endast två fall från denna serie genomgick revaskulariseringskirurgi. Spontan rekanalisering observerades i ett fall. Slutsats. Den vanligaste orsaken till ccao var ateroskleros. Utfallet förbättras i fall med patenterade distala kärl, och spontan rekanalisering är möjlig. Behandlingsmetoderna har inte standardiserats. Kirurgisk revaskularisering är möjlig i fall av patenterade distala kärl, men indikationerna är diskutabla.

1. Inledning

ocklusion av halspulsådern (CCA) är en sällsynt orsak till cerebrovaskulära händelser. Prevalensen är cirka 0,24-5% hos strokepatienter .

i motsats till den stora mängden data i litteraturen om ocklusion av inre halspulsåder finns det lite information om förekomst, klinisk presentation, ultraljudsfynd, hemodynamik, orsaker och behandling av vanlig halspulsåder ocklusion (CCAO).

cca-ocklusion är generellt associerad med ocklusion av de distala kärlen (inre halspulsådern (ICAs) och yttre halspulsådern (ECA)). I vissa fall upprätthålls blodflödet i ICA och ECA genom säkerhetscirkulation via extrakraniella grenar genom den retrograde yttre halspulsådern. Att känna igen distala kärlens patency är viktigt eftersom det kan möjliggöra effektiv kirurgisk revaskularisering .

Doppler ultraljudsundersökning är ett viktigt verktyg vid diagnos av CCAO.

syftet med denna studie var att diskutera de kliniska resultaten, ultraljudsegenskaper, möjliga mekanismer och behandlingsmöjligheter för vanlig halspulsåder ocklusion.

2. Ämnen och metoder

vi analyserade 5000 duplex cerebrovaskulär ultraljudsposter utförda under en 5-årsperiod från 2008 till 2012 från patienter som undersöktes i Ultraljudlaboratoriet för Neurologiklinik I vid Mure Bisexuell County Clinical Emergency Hospital. Undersökningarna utfördes med hjälp av ett Siemens Acuson Antares ultraljudssystem (vfx13-5 MHz linjär givare, PX4-1 MHz transkraniell givare, CW5 Doppler penna givare). I tvivelaktiga fall bekräftades ultraljudsfynden genom angiografi eller CT-angiografi.

duplexkriterierna för ocklusion av halspulsådern inkluderade ökad ekogenicitet under hela kärlets gång, brist på tvärsnittspulsering och frånvaro av flödessignal .

totalt 160 av 5000 (3, 2%) patienter med cerebrovaskulär sjukdom som remitterades för karotisonografi hade en ocklusion av halspulsådern. Av dessa patienter uppvisade 20 (0,4%) cca-ocklusion eller cca-ocklusion associerad med ICA-ocklusion. Sjukdomshistoria, riskfaktorer och kliniska egenskaper hos dessa fall erhölls från de arkiverade journalerna.

vi försökte bestämma de möjliga orsakerna till CCAO från medicinsk historia, kliniska data, ultraljudsfynd och laboratorieresultat i alla fall. Aterosklerotisk etiologi misstänktes när patienten uppvisade vaskulära riskfaktorer och de vaskulära ultraljudsfynden tyder på ateroskleros (t.ex. aterosklerotiska kärlväggförändringar i de extrakraniella artärerna och CCA fyllda med heterogent eller hyperechogent aterotrombotiskt material). Takayasus arterit misstänktes om patienten uppfyllde 1990 American College of Rheumatology diagnostiska kriterier . Postirradiation arteriopati diagnostiserades om patienterna fick en historia av strålbehandling i nackregionen på grund av malignitet. Hjärtemboli misstänktes om patienterna hade hjärtarytmi eller annan hjärtsjukdom med hög risk för emboli utan tecken på ateroskleros. Primär eller sekundär hyperkoagulerbarhet misstänktes hos unga patienter med CCA-ocklusion utan tecken på ateroskleros eller embolisk hjärtsjukdom och som inte uppfyllde kriteriet för Takayasus arterit, inte bestrålades i nacken och fick andra trombotiska händelser. Vid ocklusion med kardioemboliskt ursprung eller in situ trombos fylls kärllumen med hypoechogent trombotiskt material.

patienter ansågs ha asymptomatisk gemensam ocklusion av halspulsådern om det inte fanns några rapporter om symtom eller tecken som kan hänföras till vaskulära händelser i området för ockluderad CCA. Symtomatisk CCAO definierades som förekomsten av minst en transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke hänförlig till halspulsådern cirkulation på samma sida vilket föranledde ultraljud som visade ingen patency av motsvarande CCA .

en stor stroke definierades som en kombination av en medvetenhetsstörning och minst två av följande neurologiska tecken: konjugat avvikelse, homonym hemianopsi, afasi och hemiplegi. Andra händelser betraktades som mindre slag .

svårighetsgrad hos patienter med akut stroke bedömdes med hjälp av National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) och det kortsiktiga strokeutfallet baserat på Glasgow Outcome Scale (GOS) (1-död, 2-vegetativt tillstånd, 3-allvarligt funktionshindrade, 4-måttligt funktionshindrade och 5-bra återhämtning).

3. Resultat

de 20 fallen av CCA-ocklusion representerade 0,4% av alla patienter med cerebrovaskulär patologi som genomgick cervicocerebral Duplex ultraljudsundersökning.

tabell 1 visar demografiska egenskaper, riskfaktorer och indikationer för ultraljudsundersökning. Medelåldern för patienter med CCAO var år (min. 26, max. 86), och förhållandet mellan man och kvinna var 2,33. De vanligaste riskfaktorerna var högt blodtryck, ischemisk hjärtsjukdom, dyslipidemi, diabetes mellitus och rökning. Indikationen för ultraljudsundersökning var en akut stroke eller poststroke tillstånd i de flesta fall.

The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. De amerikanska resultaten bekräftades med CT-angiografi i 2 fall och digital subtraktionsangiografi (DSA) i 3 fall.

CCA: s högra och vänstra sida ockluderades i 65% (13/20) respektive 30% (6/20) av fallen, och CCA ockluderades bilateralt i ett fall (5%).

en patentbifurcation upptäcktes i 10 av fallen av CCAO (50%). I 9 av dessa fall upprätthölls anterogradflödet i ICA Från den yttre halspulsådern med en omvänd flödesriktning (Figur 1). I ett fall presenterades både ICA och ECA med anterograd flöde, och flödet vändes endast i den första grenen av ECA (överlägsen sköldkörtelartär). Detta höga retrograde flöde levererade både ECA och ICA. Intressant nog utövade ECA en ofullständig stjäleffekt på ICA (retardation och kort negativt flöde i mesosystol på ICA: s spektrala vågform) (Figur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: inget flöde i den högra gemensamma halspulsådern, och kärllumen är fylld med trombotiskt material. (b) Färglägesundersökning av carotidbifurcation: omvänd flöde i ECA, anterograd flöde i ICA. (c) Duplexlägesundersökning: anterograd flöde i ICA. d) Duplexlägesundersökning: retrograd flöde i ECA.

Figur 2

ultraljudsundersökning som visar vanlig ocklusion av halspulsådern med patenterade distala kärl. Anterograd flöde i både ICA och ECA. (a) Färglägesundersökning: inget flöde i den vänstra gemensamma halspulsådern (LCCA), och kärllumen är fylld med trombotiskt material. (b) Duplexlägesundersökning: anterograd flöde i den vänstra inre halspulsådern med en stjäleffekt, retardation och inverserat flöde i mesosystol. (c) Duplexlägesundersökning: anterograd flöde i den vänstra yttre halspulsådern. (d) Duplexlägesundersökning: retrograd flöde i vänster överlägsen sköldkörtelartär. (e) Färglägesundersökning: retrograd flöde i vänster överlägsen sköldkörtelartär och anterograd flöde i LECA.

den ockluderade CCA var hypoplastisk i två av fallen (Figur 4).

i 9 fall observerades allvarlig kontralateral cca-eller ICA-stenos eller ocklusion, och ett subklaviskt stjälfenomen eller svår vertebral artärstenos visades i 3 fall. Figur 3 visar ultraljudsförändringarna i ett fall med multipel cervikal vaskulär patologi, inklusive rcca-ocklusion med patentdistalkärl, och höger subklavian stjälfenomen och signifikant LICA-stenos (Figur 3).

(a)

(b)

(C)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(C)
(d)
(e)
(f)

figur 3

ultraljudsundersökning som visar flera steno-ocklusiva lesioner i livmoderhalsen. (a) Färglägesundersökning: rcca-ocklusion, inget flöde i den högra gemensamma halspulsådern och kärllumen är fylld med trombotiskt material. (b), (c) Duplexlägesundersökning: anterograd flöde i rätt ICA och retrograd flöde i rätt ECA. (d) Duplexlägesundersökning, subklavian stjälfenomen och retrograd flöde i höger ryggradsartär. (e), (f) undersökning av färgläge och duplexläge och svår vänster inre halspulsåderstenos.

Figur 4

ultraljudsundersökning som visar hypoplastisk och ockluderad höger CCA. (a) Färglägesundersökning: rcca-ocklusion, inget flöde i den högra gemensamma halspulsådern, kärllumen fylls med trombotiskt material och kärldiametern är 3,8 mm. (b), (c) Duplexlägesundersökning: anterograd flöde i rätt ICA och retrograd flöde i rätt ECA.

cca-ocklusionen var symptomatisk (minst en transitorisk ischemisk attack eller stroke hänförlig till halspulsådern ipsilateral till CCA-ocklusion) i 9 fall och asymptomatisk (inga rapporter om symtom eller tecken hänförliga till vaskulära händelser i området för ockluderad CCA) i 11 fall. I den symptomatiska gruppen presenterades 6 fall med mindre stroke eller TIA och 3 fall med större stroke. I den asymptomatiska gruppen hade 4 av patienterna inte ischemisk stroke med arteriellt ursprung men uppvisade ospecifik symptomatologi, såsom yrsel (2 fall), eller CCAO var ett oavsiktligt fynd under en rutinmässig ultraljudsundersökning för andra cerebrala patologier (fall 13 uppvisat aneurysmal subaraknoid blödning och fall 20 uppvisat djup cerebral venös trombos) (Tabell 1). Totalt 7 patienter i den asymptomatiska gruppen presenterade stroke som påverkade hjärnhalvan kontralateral mot CCAO (4 mindre stroke, 3 stora stroke).

i 15 av fallen var etiologin för ccao ateroskleros. En patient uppfyllde American College of Rheumatology 1990 diagnostiska kriterier för Takayasus arterit, ett fall presenterat med nackbestrålning för laryngeal cancer i sin medicinska historia, ett fall hade en sannolik etiologi av kardioembolism (paroxysmal förmaksflimmer) och 2 fall hade hyperkoagulerbarhet (fall 10 utvecklade CCAO efter kirurgisk ingrepp för fritt flytande trombbildning från höger karotislampa, och ccao-upptäckten var tillfällig i fall 20 med djup cerebral venetrombos).

det fanns ingen signifikant skillnad mellan patienter med patenterade distala kärl och ockluderade distala kärl avseende ålder och vaskulära riskfaktorer. Hos patienter med ockluderade distala kärl var det systoliska blodtrycket signifikant högre, NIHSS var signifikant högre och GOS var signifikant lägre (Tabell 2). Förhållandet mellan man och kvinna var högre hos patienter med ockluderade distala kärl.

endast två fall genomgick revaskulariseringskirurgi. En patient dog efter ingreppet (utvecklade en stor stroke), och den andra patienten var asymptomatisk efter operationen. Spontan rekanalisering av ockluderad CCA observerades i ett fall.

4. Diskussion

den kliniska presentationen av CCA-ocklusion varierar från asymptomatisk till svår cerebrovaskulär händelse. Eftersom de asymptomatiska fallen diagnostiseras av misstag är den faktiska förekomsten av CCA-ocklusion inte känd.

Parthenis et al. rapporterade en 0.54% prevalens av CCAO och 2.8% av ICAO baserat på en stor ultraljudsdatabas med 6415 fall . Chang rapporterade en 0.24% prevalens av CCAO och 2,5% av ICAO . Andra författare har rapporterat en prevalens som sträcker sig från 1 till 5% hos patienter med stroke . Dessa resultat överensstämmer med data i denna studie (3,2% prevalens för ICA-ocklusion och 0,4% för CCA-ocklusion).

mekanismerna bakom trombotiska processer kan variera beroende på etiologi. Hos patienter med aterosklerotisk ocklusion kan trombosen vara retrograd eftersom ateroskleros oftast påverkar carotidbifurcation. Hos patienter med Takayasus arterit kan den trombotiska processen vara anterograd, med mer frekvent involvering av aortabågen, subklaviska artärer och brachiocefalisk stam.

cca-ocklusion kan klassificeras baserat på de distala kärlens patency. Vid typ i-ocklusion finns det en fullständig ocklusion av både CCA och ICA. Vid typ II-ocklusion är de distala kärlen patenterade . Vid typ i-ocklusion uppträder ischemiska händelser oftare, vilket tyder på en hemodynamisk etiologi. Vid typ II-ocklusion levereras ICA genom säkerhetsblodflöde via extrakraniella grenar genom den retrograde yttre halspulsådern. I dessa fall orsakas ischemiska händelser av embolier från artär till artär .

Parthenis vid al. föreslog följande detaljerade klassificeringar: typ i: isolerad CCAO med patenterade distala kärl; Typ Ia: flödesriktning från ECA till ICA; typ Ib: flödesriktning från ICA till ECA; typ II och III: isolerad patency av ECA och ICA; och typ IV: samtidig ocklusion av båda distala kärlen. Enligt denna klassificering kan majoriteten av fallen i denna studie kategoriseras i typ Ia och typ IV. vi bestämde inte några fall med patenterade distala kärl som presenterar en flödesriktning från ICA till ECA eller fall med isolerad ICA eller ECA-patency i denna studie.

i vår serie var manlig övervägande () uppenbar, vilket liknar uppgifterna i litteraturen . Däremot påverkades den högersidiga ICA oftare i vår serie (65% av fallen). Chang et al. och tidigare studier har rapporterat en högre förekomst av vänstersidigt engagemang . Parthenis et al. rapporterade en lika fördelning mellan höger och vänster sida . Bilateral cca-ocklusion är sällsynt och har främst rapporterats i fall av Takayasus arterit och sällsynta fall hos patienter med ateroskleros . En 86-årig manlig patient i vår studie med bilateral ocklusion och utbredd ateroskleros utan fokala neurologiska tecken undersöktes med ultraljud för ospecifik yrsel.

riskfaktorprofilen skilde sig inte från tidigare publicerade data. Chang et al. och Collice på al. rapporterade en hög förekomst av högt blodtryck och hjärtsjukdom . I vår patientgrupp var prevalensen av hypertoni 90% och prevalensen av ischemisk hjärtsjukdom var 75%.

i majoriteten av publicerade fallserier är den främsta orsaken till ccao ateroskleros . En högre prevalens av Takayasus arterit rapporterades i den asiatiska befolkningen . Sällsynta orsaker inkluderar postirradiation arteriopati, hjärtemboli, dissektion av aortabågen och CCA, aortabågeaneurysm, hyperkoagulerbarhet, fibromuskulär dysplasi och kraniocervikal traumatism . I de flesta av våra Fall (75%) var etiologin för CCA ateroskleros.

det finns inga data i litteraturen relaterade till CCA-hypoplasi som en predisponeringsfaktor för ocklusion. Två av fallen från vår serie presenterade med en cca-diameter mindre än 4 mm.

i fall av CCAO tillhandahålls perfusion av den ipsilaterala cerebrala halvklotet genom säkerhetscirkulation. De extrakraniella säkerhetsfartygen fyller revisionsrätten på ett retrograd sätt och upprätthåller anterogradflödet i ICA. Det extrakraniella säkerhetsflödet härstammar från den ipsilaterala subklaviska artären via de costocervikala eller thyrocervikala stammarna och ryggradsartären och i mindre grad från det kontralaterala ECA genom den överlägsna sköldkörteln och linguala, ansikts-och occipitala grenarna . Flödet upprätthålls intracranially genom cirkeln av Willis via de främre och bakre kommunicerande artärerna. Vi hittade inga data som liknar vårt fall (Figur 2) i litteraturen där både ICA och ECA hade anterograd flöde och levererades genom en stor gren av ECA med retrograd flöde.

totalt 16 patienter i vår serie presenterade en cerebro-vaskulär händelse, 6 mindre stroke eller TIA och 3 stora stroke som påverkar den ipsilaterala halvklotet och 4 mindre stroke eller TIA och 3 stora stroke som påverkar den kontralaterala cerebrala halvklotet. I fallserien av Chang et al., förekomsten av stroke var vanligare än TIA, och de flesta stroke var stora. Andra fallserier rapporterade mer frekventa Tia . Parthenis et al. rapporterade frekventa positionsrelaterade symtom. I vissa fall påverkade Tia den kontralaterala halvklotet till CCAO. i likhet med våra resultat har majoriteten av fallserierna rapporterat mildare neurologiska symtom och mer gynnsamma resultat hos patienter med patenterade distala kärl. Zbornikova och Lassvik publicerade en serie av 21 patienter med CCAO och fann 12 fall av patentbifurcation. I 10 av fallen bibehölls flödet från revisionsrätten till ICA, och flödesriktningen var motsatt (från ICA till ECA) i de återstående 2 Fallen. Även om de flesta patienter med patentbifurkation presenterade amaurosis fugax och vertigoattacker, hade ingen av patienterna med patentdistalkärl och väl fungerande intrakraniella säkerheter en stor stroke. Däremot uppvisade 50% av patienterna med ockluderade distala kärl en stor stroke .

arteriografi förblir guldstandarden för exakt diagnos av halspulsåderstenooklusiv sjukdom. Icke-invasiv duplexsonografi, CT-angiografi och MR-angiografi har emellertid delvis ersatt arteriografi i daglig klinisk praxis. Noggrannheten i duplexsonografi bör vara mycket högre vid diagnosen CCAO jämfört med ICA-ocklusion på grund av CCA: s tillgänglighet . Arteriografi har flera begränsningar i fall av fullständigt ockluderad CCA på grund av otillräckliga koncentrationer av kontrastmedium, variabel säkerhetscirkulation, minimalt flöde i distala grenar och dåliga fördröjda bilder . I fallserien rapporterad av Parthenis et al., Doppler ultraljudsundersökning visade minst 1 patent distalt kärl i 29 av 35 fall, och arteriografi misslyckades med att visa patency hos de distala kärlen hos 19 av patienterna . Färgdoppler med låg PRF möjliggör enkel identifiering av lågflödestillstånden i kärlen distalt till den ockluderade CCA . De ultrasonografiska egenskaperna hos det intraluminala trombotiska materialet gör att vi kan dra slutsatser om ocklusionens etiologi och i vissa fall ocklusionens ålder.

de flesta kliniker har dragit slutsatsen att färgflödesduplexundersökning är kännetecknet för att upptäcka ett patent ICA trots cca-ocklusion .

flera mycket sällsynta fall med spontan rekanalisering av ockluderad CCA har rapporterats i litteraturen. Ultraljudsuppföljningsundersökningar är användbara för att bedöma rekanalisering . Shah rapporterade ett fall av CCAO med spontan rekanalisering och efterföljande embolisk mitthjärnartär ocklusion .

det finns lite data i litteraturen om de olika behandlingsstrategierna för CCAO. Framgångsrik revaskularisering är beroende av de distala grenarnas tillstånd. Som ett resultat är det viktigt att fastställa öppenheten hos ICA och ECA före ett ingripande. Flera små serier som rapporterats i litteraturen har visat utmärkta revaskulariseringsresultat för att lindra symtomen på cerebral ischemi.

Martin et al. rapporterade en serie av 8 fall av CCAO som behandlades kirurgiskt (bypass med saphenous ven till antingen carotid bifurcation, den inre halspulsådern eller den yttre halspulsådern). Denna studie fastställde följande indikationer för kirurgisk behandling: ipsilateral TIA, nyligen icke-inaktiverande hemisfärisk stroke och övergående icke-hemisfäriska cerebrala symtom eller profylaktisk revaskularisering före större kirurgiska ingrepp (planerad aortakirurgi). Det fanns inga perioperativa stroke, ocklusioner eller dödsfall . CCAOS naturhistoria med patent ICA i asymptomatiska fall är inte känd . De kirurgiska ingreppen är bypass-procedurer (subclavian till CCA, subclavian till ICA, subclavian till ECA, axillär till CCA eller stigande aorta bifurkationstransplantat till CCA) eller endarterektomi .

pint Asicr et al. rapporterade en patient med CCA-ocklusion som genomgick en hybridbehandling bestående av endarterektomi plus stenting . En eversion carotid bifurcation endarterektomi utfördes med en fluoroskopiskt styrd retrograd ring-stripper vanlig carotid endarterektomi och stentning av kvarvarande stenos i den disoblitererade artären.

Sharma et al. rapporterade 3 fall av trombotisk cca-ocklusion associerad med akut ischemisk stroke på grund av tandemocklusion i de intrakraniella artärerna som behandlades med en intravenös vävnadsplasminogenaktivator. I 2 av 3 fall noterades tidig neurologisk förbättring .eftersom det inte finns några separata evidensbaserade rekommendationer för aterosklerotisk cca-ocklusion, är de allmänna rekommendationerna för hantering av patienter med aterosklerotisk carotid ocklusion (inklusive aterosklerotisk CCAOs) giltiga i dessa sällsynta fall. Patienter med akut ischemisk stroke på grund av aterosklerotisk ocklusion av halspulsådern (ACAO) bör få intravenös vävnadsplasminogenaktivator om de uppfyller behörighetskriterierna. Patienter som inte är berättigade till intravenös vävnadsplasminogenaktivator bör få aspirin eftersom heparin och heparinliknande läkemedel inte förbättrar resultatet. Terapi för att förhindra återkommande stroke hos patienter med ACAO bör bestå av livsstilsförändringar, riskfaktorintervention och antiplatelet läkemedel. Warfarin är inte indicerat, och kirurgiska eller endovaskulära procedurer har inte visat sig vara effektiva vid behandling eller förebyggande av stroke på grund av ACAO. Asymptomatisk karotid ocklusion har en godartad prognos och kräver ingen annan specifik behandling än livsstilsmodifiering och riskfaktorintervention .

5. Slutsatser

den vanligaste orsaken till ccao är ateroskleros. Duplex sonografi är en viktig icke-invasiv, pålitlig metod för att diagnostisera cca-ocklusion och fastställa patensen hos distala kärl. Utfallet förbättras i fall med patentdistalkärl. I sällsynta fall är spontan rekanalisering möjlig. På grund av den låga förekomsten av CCAO har behandlingsmetoder inte standardiserats. I fall av patenterade distala kärl är kirurgisk revaskularisering möjlig, men indikationerna för operation är diskutabla.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.