diskussion

den medicinska betydelsen av släktet Bungarus, dess medlemsarter, detaljer om fysisk karaktärisering och distribution i Sydostasien beskrevs i början av 19-talet.1,2 man trodde att giftet från den gemensamma krait (B caeruleus) ger depression av vitala centra i hjärnstammen och innehåller hemolysiner och blödningar.1

För närvarande är det underförstått att bungarotoxiner blockerar överföringen vid den neuromuskulära korsningen.7,15 dödligheten på 77% bland 35 visade sig vara vanliga kraitbett i Indien16 och dödsfall på 27 patienter som endast fick traditionell behandling i Sri Lanka5 har rapporterats år 1954 respektive 1987. Fältundersökningar och fallstudier som gjorts tidigare har beskrivit ekologi, epidemiologi och vissa kliniska aspekter av vanlig kraitbit i Sri Lanka.3,4,5,7,17 vissa studier drog slutsatsen att 97% av ormbett dödsfall i Sri Lanka berodde på vanliga krait och Russells huggorm biter.10 Det rapporterades 27 082 ormbett och 164 dödsfall i Sri Lanka år 1996.18 förekomsten och förekomsten av bett och dödsfall på grund av olika ormar är dock inte tillgängliga i den nationella statistiken. Ändå visade den senaste statistiken från General Hospital, Anradhapura, förekomsten av artspecifik ormbett som Russells viper 48%, icke-giftiga ormar 33%, vanlig krait 9%, hump nosed viper 7% och cobra 2%. Denna studie är den största studien av vanlig krait envenoming i Sri Lanka som har upptäckt betydande resultat värda ytterligare diskussion och debatt.den gemensamma krait är en nattlig aktiv, markbunden orm som bor nära mänskliga bostäder, men är inte ond av naturen.3 den kryper in i hus över marken eller genom taket och uppvisar arboreala tendenser.1,3,4,7,13 den aktuella studien vittnar om dessa fakta men fann också enstaka dagbett och bitande i trädens toppar. Det har också observerats av andra att biterna inträffar på natten medan offren sover.1,3,4,7,8 varför ormen föredrar att krypa in i mänskliga bostäder och hur människan blir offer är ännu inte dokumenterat. Den vanliga krait föredrar normalt att mata på små ormar.1,3 krait lockas dock av möss, råttor och geckos som är rikliga i hus.1,3 under sömnen kan människor bli bitna antingen på grund av oavsiktlig hantering eller rullande över ormen, eller utsatta delar av människokroppen kan felidentifieras som byte. Dessa kan vara möjliga provocerande faktorer för en kraitbit trots att den gemensamma krait förblir naturligt indolent. Säsongsmönstret för den gemensamma kraitbiten har förklarats med parningsbeteende, 1, 3, 4 men den aktuella studien har visat påverkan av föränderlig miljö som regn och svår torka som bidragande faktorer.

buksmärta är ett viktigt och oförklarligt symptom som observerats i den aktuella studien och nämns av andra författare.7,8,16,17 när en patient inte känner till bettet och vaknar på natten med kolicky buksmärta, främst i epigastrium, kan de feldiagnostiseras på grund av bristande medvetenhet hos läkare. Upptäckten av submukosala blödningar i magen vid akut död kan vara ansvarig för detta symptom. Upptäckten av gastriska erosioner i många nekropsier kan emellertid relateras till akut stress.fläckiga blödningar i de andra organen och adrenalblödning hos en patient som utvecklade chock före döden kan vara direkt relaterad till envenoming eller en sekundär manifestation. Ändå finns det några fall av blödningstendens som rapporterats tidigare.19 ett betydande antal patienter hade myalgi men bristen på anläggningar hindrade oss att testa för myoglobin i plasma och urin. En tidigare studie av fem vanliga kraitbett vid Anuradhapura hade visat myoglobinemi hos en patient som hade myalgi.7 En av de patienter som envenomed av Malayan krait (Bungarus candidus) hade generaliserad muskelsmärta och ömhet.20 dessa tyder på att presynaptiskt fosfolipas A2 kan orsaka rabdomyolys. Ingen av de nuvarande patienterna hade emellertid njurkonsekvenser av rabdomyolys. Frågan Är: påverkar en liknande process de släta musklerna i magen och tarmen för att producera buksmärta och minutblödning?

Allvarlig andningsförlamning sågs hos hälften av antalet patienter och de skulle ha dött utan assisterad ventilation. Liknande resultat har rapporterats i en tidigare studie där två patienter av fem behövde assisterad ventilation, och det ger oss en förståelse för överlevnadschans i naturlig utveckling av envenoming i vanlig kraitbit.7 strax efter etableringen av intensivvårdsavdelningen vid Anuradhapura gjordes en studie på en serie av 30 patienter som hanterades med assisterad ventilation år 1990 och ventilationens varaktighet varierade från åtta timmar till 10 dagar (median 33 timmar), vilket är jämförbart med varaktigheten för den nuvarande serien.11 snabb utveckling av andningsförlamning i den aktuella studien visade ett brett intervall från 30 minuter till 50 timmar och en annan studie har visat tidsintervall från sju till 12 timmar.15

vid jämförelse med cobrabit, som kan döda en man på 30 minuter, kan progressionen av envenoming vara långsam i ett enstaka fall av kraitbit.1,7

fenomenet hypokalemi behöver förklaring. En tidigare studie har observerat hypokalemi hos tre patienter och det ansågs bero på respiratorisk alkalos som ett resultat av hyperventilation.11 hypokalemi betraktades som en indikator för att justera andningshastigheten och volymen vid assisterad ventilation.11 förekomsten av hypokalemi var dock mycket hög i den aktuella studien och den var associerad med metabolisk acidos trots att det fanns normala blodgaser. Den mest sannolika förklaringen är den inre förskjutningen av kalium i celler på grund av den adrenerga stimuleringen som ett resultat av autonom dysfunktion.21 externa förluster och intern förskjutning av K+ och H+ på grund av hormoner som insulin, renin och aldosteron bör dock uteslutas.

fördröjd neuropati skiljer sig från akut neuromuskulär förlamning och behöver strukturell skada på nervfibrer, nervändar eller demyelinering. En fallrapport har markerat symmetrisk distal motorisk neuropati efter Ceylon kraitbit 1988.22 neurotoxinerna orsakar förmodligen ultrastrukturell skada på motoriska nervändar.23 Excitation av både parasympatiska och sympatiska autonoma system förklarar de flesta kliniska manifestationer som ökade sekret, utvidgade pupiller, takykardi och högt blodtryck. En patient som hade en Malayan kraitbit hade fixat dilaterad pupil, svettning, takykardi och högt blodtryck på grund av parasympatiska abnormiteter.20

förändring av sensorium och progression till ett djupt komatos tillstånd förklaras inte bara av cerebral hypoxemi och låst läge på grund av svår neuromuskulär förlamning. Dessa patienter var väl syresatta och hjärnstamfunktionstesterna var negativa. Vidare tyder associerad anterograd minnesförlust starkt på utbredd depression av cerebrala funktioner. Dokumentation av dessa observationer är få i litteraturen. En patient med Ceylon kraitbit förblev djupt medvetslös fram till döden.12

det polyvalenta antivenomet, som tillverkas i Indien, har tveksam effekt vid reversering av etablerad neuromuskulär och andningsförlamning.7,8,17 Theakston et al visar tydligt clearance av venomantigenemi med intravenöst polyvalent antivenom.7 Det hade ingen effekt på bundet antigen i neuromuskulära korsningar, vilket uppträder ganska snabbt med envenoming, men det neutraliserar det obundna giftet i blodet. Detta koncept stöds av frånvaron av korrelation mellan återhämtning av andning och dos av administrerad antisera observerad i studien. Utveckling av mycket penetrerbar monospecifik antivenom mot den lokala arten för att motverka bundet gift kan vända långvarig neuromuskulär förlamning. Att hitta ett lämpligt läkemedel för att förskjuta gift märkt till den neuromuskulära korsningen har beaktats av många arbetare. Antikolinesteras hade testats och ingen fördel hittades vid omvänd förlamning i två vanliga kraitbett och det bekräftades ytterligare av neurofysiologiska tester hos sex patienter i en ny studie.7,15 antikolinesteras hade emellertid producerat dramatisk förbättring hos en patient efter Malayan kraitbit.20

neurotoxiner av den asiatiska kobraen är övervägande postsynaptiska i verkan och deras effekt kan vändas genom administrering av antikolinesteras.24 Därför kan utveckling av ett nytt läkemedel med presynaptisk verkan vara användbart vid vanliga kraitbett, snarare än ytterligare testning av antikolinesteras.

den övergripande bilden som hittills diskuterats är bortom verkan av presynaptiskt neuromuskulärt block av Kubi-bungarotoxin, fosfolipas A2. Studier rapporterar att det finns 16 isotoxiner i familjen av en grupp av virus-bungarotoxiner.25,26 antikoagulerande och neurotoxiska aktiviteter hittades i proteinet isolerat från vanligt krait-gift som utsattes för sekvens-och kristallstrukturbestämning.27 enzymet fosfolipas A2 delas av många ormar och det har ett brett spektrum av effekter inklusive hemolys, vasodilatation, rabdomyolys och frisättning av endogena autokoider utöver Neuromuskulär blockering.28 ytterligare studier av gift toxikologi skulle underlätta förståelsen av den övergripande bilden av kraitbit.

denna studie identifierade faktorer som dålig återupplivning, försening i sjukhusinläggning och komplikationer som bidrar till dödsfall i vanlig kraitbit i Sri Lanka. Förbättring av intensivvårdsinrättningar på sjukhus, medvetenhet om den kliniska kursen och förväntan och hantering av komplikationer kan övervinna sjukligheten. Att utbilda högriskpopulationer om bitmönstret för den gemensamma krait och om förebyggande åtgärder kommer sannolikt att minska förekomsten av ormbett.