DISKUSE

M marinum kožní infekce byly hlášeny z expozice kontaminované vody v akváriích nebo nechlorovaných bazénech. To vedlo k přezdívce „granulom bazénu“ nebo „granulom akvária“ (7,8). Mezi identifikované vektory patří delfíni, hlemýždi, vodní blechy, slané a sladkovodní ryby, ústřice a krevety (7,9,10). Mořské opice jsou typem slaných krevet a vědecký název je nyos jako uznání laboratoří New York Ocean Science (NYOS), kde byly vyvinuty. V tomto případě se mořské opice (nyos) jeví jako nejpravděpodobnější zdroj M marinum. Voda, ve které mořské opice žily, nebyla považována za zdroj, protože předchozí pokusy izolovat M marinum od vody z vodovodu byly neúspěšné (11,12).

byly dříve hlášeny kožní mykobakteriální infekce spojené s krevetami, a to jak u Mycobacterium kansasii, tak u M marinum (13,14). Přehled literatury Jernigana a Farra (15) identifikoval devět případů infekce m marinum sekundárně po zranění spojeném s krevetami. Pokud je nám známo, nicméně, nebyly hlášeny žádné případy infekce m marinum spojené s expozicí krevetám ze solanky nebo souvisejícím nyos.

diagnóza této infekce může být obtížná a je vysoce závislá na klinické anamnéze, protože často dochází k nespecifické prezentaci. Výše popsaný pacient měl pozitivní kyselinově rychlý bacilový nátěr a kulturu organismu, což není typické. Starší studie naznačují, že přítomnost kyselinově rychlých bacilů se pohybuje od 0% do 100% , s pozitivní kulturou v 70% až 80% (16). Cheung et al (17) prokázali pouze 38% a 42% infikovaných pacientů s pozitivním nátěrem a kulturou. Pokud jeden podezřelí M marinum, kultur musí být nastaven na nižší teploty (28°C až 32°C) a měly by být uchovávány po dobu šesti týdnů (16,18). S postupující technologií existuje také možnost polymerázové řetězové reakce a testování ELISA, které napomáhá rychlé identifikaci organismu (19).

Léze často mají různé stupně epidermální hyperplazie, s parakeratotic nebo hyperkeratotické šupiny, v závislosti na délce trvání infekce (20). Histologie léze buňky často ukazuje, dermis, které obsahují granulomy s mnohojaderné obrovské buňky, i když to nemusí být přítomen, pokud se léze byla přítomna po méně než šest měsíců a je tvořen lymfocyty, epiteloidní buňky a difúzní cele proniknout (16,20). Langhanovy obří buňky se občas vyskytují a mohou být přítomny sekundární infekce a ulcerace (20).

prezentace infekce s M marinum u imunokompetentních hostitelů se může měnit v rozmezí od jednoho bezbolestné uzlík šíření, i když toto je méně časté (16,17,21). Více často, pacienti přítomné s jediným (nejčastější) nebo více povrchových uzlin nebo papuly, které jsou obvykle bezbolestné (16,18). K tomu obvykle dochází dva až čtyři týdny po inokulaci, ale může dojít až devět měsíců po inokulaci (9,15). Začínají jako fialová papule, často postupují k mělké ulceraci s kůrou nebo plakem přes vrchol (16,18). Mohou se rozšířit do hlubších tkání a stát se kolísavými. U některých pacientů dochází k šíření proximálně podél lymfatické linie ve sporotrichoidním vzhledu (8,9,18,20). Retrospektivní recenze zjistily, že prsty, ruka nebo zápěstí jsou nejčastějším místem infekce (17,22). To je v souladu s běžnými způsoby expozice, a vysoce rizikové skupiny zahrnují jednotlivce, kteří buď pracují s rybami, nebo zpracovávají akvária. Mezi další oblasti prezentace patří lokty, kolena a chodidla, pokud se při plavání stahují (7). Infekce má tendenci omezit na povrchových ploch vzhledem k jeho neschopnosti růst při 37°C, tedy přednostně výběru oblastí těla s chladnější teploty (9).

při stanovení nodulární lymfangitidy se sporotrichoidním vzhledem by M marinum mělo být vždy zvažováno v diferenciální diagnostice. Diferenciální diagnóza by měla zahrnovat sporotrichoidní léze z půdní houby, Sporothrix schenckii. Prezentace obou M marinum a tato houba jsou podobné, s proximální lymfatického šíření; nicméně, sporotrichóza obvykle způsobuje axilární bolest nebo lympadenopathy, které jsou obecně chybí v M marinum infekce (20). Kultura a histologie by také měly pomoci odlišit S schenckii od M marinum. Mezi další potenciální příčinné patogeny v prostředí sporotrichoidního pochodu patří druhy Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae a Leishmania. Lze také zvážit neinfekční příčiny, jako je sarkoidóza, neoplastické nádory a reakce cizích těles (16,22).

jiné druhy netuberkulózních mykobakterií mohou být také považovány za příčinné patogeny, pokud je identifikován granulomatózní kožní proces. Pozornost může být věnována infekce způsobené Mycobacterium avium komplex, M. kansasii, Mycobacterium terrae komplexu Mycobacterium haemophilum (častěji u imunosuprimovaných) a Mycobacterium abscessus. Jak bylo uvedeno výše, vzorky pro mykobakteriální kultury by měly být inkubovány při nižší teplotě, stejně jako 37°C, protože to může pomoci v odlišení některých druhů. M marinum, Mycobacterium chelonae a M haemophilum porostou při nižších teplotách (16,18). Při hodnocení potenciální expozice M marinum, lékaři by se měli konkrétně ptát na mořské expozice, včetně akvarijních ryb, stejně jako mořské opice.

léčba infekcí m marinum se vyvinula v průběhu desetiletí od pozorování po chirurgický zákrok až po konzervativní léčbu antibiotiky (10,17). V současné době neexistuje žádný specifický algoritmus léčby infekce m marinum; byly však zveřejněny pokyny týkající se léčby (8). Terapie zahrnuje antibiotika s hlubšími infekcemi vyžadujícími chirurgický zákrok (7). Izoláty m marinum jsou obecně citlivé na makrolidy, trimethoprim sulfamethoxazol, rifampin, rifabutin a ethambutol (8). Minocyklin a doxycyklin jsou také terapeutické možnosti, i když testování citlivosti může prokázat Střední citlivost (8,19). Některé kmeny mohou být citlivé na ciprofloxacin, i když je třeba se vyhnout monoterapii kvůli potenciálu rozvoje rezistence (8,19). Poznámka, tento organismus je odolný vůči isoniazidu a pyrazinamidu a má střední citlivost na streptomycin (8,19). V současné době žádné studie neprokázaly souvislost s jakýmkoli specifickým antibiotikem a příznivějšími výsledky. I když jsou údaje omezené, byly pozorovány dobré klinické výsledky v léčbě povrchových kožních infekcí při duální terapii kombinací klarithromycinu, ethambutolu nebo rifampinu. Pokyny z American Thoracic Society a Infekčních Chorob Society of America naznačují, že duální terapie skládající se z clarithromyin a ethambutol, s přídavkem rifampicinu pro osteomyelitida, je to rozumná volba terapie pro optimalizaci účinnosti a snášenlivosti pacienta (8). Odborníci doporučují, aby léčba pokračovala čtyři až osm týdnů po vyřešení lézí (8). Monoterapie se obvykle nedoporučuje pro hlubší infekce, ale může být dostatečná pro jednoduché infekce kůže a měkkých tkání. V případě povrchového onemocnění byla řada látek úspěšně použita jako monoterapie. Vzhledem k omezenému onemocnění bez známek hlubokého postižení v tomto případě byla monoterapie klarithromycinem použita s úspěšným klinickým výsledkem.