keskustelu

m marinum-ihoinfektioita on raportoitu akvaarioissa tai klooraamattomissa uima-altaissa pidetystä saastuneesta vedestä. Tästä on syntynyt lempinimi ”swimming pool granuloma” tai ”fish tank granuloma” (7,8). Tunnistettuja vektoreita ovat delfiinit, etanat, vesikirput, suolaisen ja makean veden kalat, osterit ja katkaravut (7,9,10). Meriapinat ovat eräänlainen suolainen katkarapu ja tieteellinen nimi on nyos tunnustuksena New York Ocean Science (NYOS) laboratoriot, joissa ne kehitettiin. Tässä tapauksessa, meriapinat (nyos) näyttää olevan todennäköisin lähde M marinum. Vesi, jossa meriapinat asuivat, ei uskottu lähteeksi, koska aiemmat yritykset eristää m marinum vesijohtovedestä ovat epäonnistuneet (11,12).

katkarapuihin liittyviä iho-mykobakteeri-infektioita on aiemmin raportoitu sekä Mycobacterium kansasii-että M marinum-bakteerin (13, 14) yhteydessä. Jerniganin ja Farrin kirjallisuuskatsauksessa (15) yksilöitiin yhdeksän m marinum-infektiotapausta, jotka ovat toissijaisia katkarapuihin liittyvien vammojen kanssa. Meidän tietääksemme ei kuitenkaan ole raportoitu M marinum-tartunnasta, joka olisi liittynyt suolaliemikatkaravuille altistumiseen tai niihin liittyvään a nyos: iin.

tämän infektion diagnosointi voi olla vaikeaa ja riippuu suuresti kliinisestä historiasta, koska usein esiintyy epäspesifistä esitystapaa. Edellä kuvatulla potilaalla oli positiivinen haponopea bacilli-smear ja eliön viljelmä, mikä ei ole tyypillistä. Vanhemmat tutkimukset viittaavat siihen, että happamien ja nopeiden basillien esiintyminen vaihtelee 0-100%: sta positiiviseen viljelmään 70-80%: ssa (16). Cheung et al (17) osoitti vain 38%: lla infektoituneista potilaista positiivisen preparaation ja 42%: lla viljelmän. Jos epäillään M marinumia, viljelmät on asetettava viileämpään lämpötilaan (28-32°C) ja niitä on säilytettävä kuusi viikkoa (16,18). Kehittyvän teknologian myötä on myös mahdollisuus polymeraasiketjureaktioon ja ELISA-testaukseen organismin nopean tunnistamisen avuksi (19).

leesioilla on usein eriasteista epidermaalista hyperplasiaa, johon liittyy parakeratoottisia tai hyperkeratoottisia asteikkoja riippuen infektion kestosta (20). Histologia leesion solujen usein näyttää verinahan sisältää granuloomat monitumaisia jättisoluja, vaikka tämä voi olla läsnä, jos leesio on ollut läsnä alle kuusi kuukautta ja koostuu lymfosyyttien, epiteliod solut ja diffuusi solufiltraatti (16,20). Langhanin jättisoluja esiintyy silloin tällöin, ja sekundaarisia infektioita ja haavaumia saattaa esiintyä (20).

m marinum-infektion esiintymistiheys immunokompetenteilla isännillä voi vaihdella yhdestä kivuttomasta kyhmystä laajaan leviämiseen, vaikka jälkimmäinen on melko harvinaista (16, 17, 21). Useammin potilailla on yksi (yleisin) tai useita pinnallisia kyhmyjä tai näppylöitä, jotka ovat yleensä kivuttomia (16,18). Tämä tapahtuu yleensä kahdesta neljään viikkoa inokulaation jälkeen, mutta voi tapahtua jopa yhdeksän kuukautta inokulaation jälkeen (9,15). Ne alkavat violettina papulina ja etenevät usein matalaksi haavaumaksi, jonka päällä on kuori tai plakki (16,18). Ne voivat levitä syvempiin kudoksiin ja muuttua ailahteleviksi. Joillakin potilailla, leviäminen tapahtuu proksimaalisesti pitkin imunestejärjestelmän sporotrichoid ulkonäkö (8,9,18,20). Retrospektiivisissä tarkasteluissa on todettu sormien, käden tai ranteen olevan yleisin infektiopaikka (17,22). Tämä on sopusoinnussa yleisten altistustapojen kanssa, ja riskiryhmiin kuuluvat yksilöt, jotka joko työskentelevät kalojen kanssa tai pitävät akvaarioita. Muita esillepanoalueita ovat kyynärpäät, polvet ja jalat, jos ne supistuvat uidessa (7). Tartunnalla on taipumus rajoittua pinnallisille alueille, koska se ei kykene kasvamaan 37°C: n lämpötilassa, joten se valitsee mieluiten kehon alueita, joissa on viileämpi lämpötila (9).

sporotrichoid-näköisen nodulaarisen lymfangiitin yhteydessä M marinum on aina otettava huomioon differentiaalidiagnostiikassa. Erotusdiagnoosin tulisi sisältää sporotrichoid vaurioita maaperän sieni, Sporothrix schenckii. Esitys sekä M marinum ja tämä sieni ovat samanlaisia, proksimaalisen imunestejärjestelmän leviäminen; kuitenkin, sporotrichosis tyypillisesti aiheuttaa kainaloiden kipua tai lympadenopatia, jotka molemmat ovat yleensä poissa m marinum infektio (20). Kulttuurin ja histologian pitäisi myös auttaa erottamaan S schenckii ja M marinum. Muita mahdollisia aiheuttavia taudinaiheuttajia sporotrichoid-marssin ympäristössä ovat Nocardia-lajit, Francisella tularensis, Bartonella henselae ja Leishmania-lajit. Myös ei-tarttuvat syyt, kuten sarkoidoosi, neoplastiset kasvaimet ja vierasesinereaktiot, voidaan ottaa huomioon (16,22).

muita ei-herkkiä Mykobakteerilajeja voidaan pitää myös aiheuttavina patogeeneina, jos granulomatoottinen ihoprosessi tunnistetaan. Mycobacterium avium complex, m kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (useammin immunosuppressio) ja Mycobacterium abscessus-bakteerien aiheuttama infektio voidaan ottaa huomioon. Kuten edellä on todettu, mykobakteeriviljelmän yksilöt on inkuboitava alemmassa lämpötilassa sekä 37°C: ssa, koska tämä voi auttaa tiettyjen lajien erottamisessa toisistaan. M marinum, Mycobacterium chelonae ja M haemophilum kasvavat alemmissa lämpötiloissa (16,18). Arvioitaessa mahdollista altistumista M marinumille lääkäreiden tulisi kysyä erityisesti merialtistuksista, mukaan lukien akvaariokalat sekä meriapinat.

m marinum-infektioiden hoito on kehittynyt vuosikymmenten saatossa tarkkailusta leikkaukseen konservatiiviseen hoitoon antibiooteilla (10,17). Tällä hetkellä ei ole olemassa erityistä algoritmia hoidon M marinum infektio; kuitenkin, ohjeet on julkaistu koskien hoitoa (8). Hoito sisältää antibiootteja, syvempiä infektioita, jotka vaativat leikkausta (7). M marinum-isolaatit ovat yleensä herkkiä makrolideille, trimetopriimisulfametoksatsolille, rifampiinille, rifabutiinille ja etambutolille (8). Minosykliini ja doksisykliini ovat myös terapeuttisia vaihtoehtoja, joskin herkkyystesteissä voidaan osoittaa keskiherkkyyttä (8,19). Jotkut kannat saattavat olla herkkiä siprofloksasiinille, mutta monoterapiaa tulee välttää mahdollisen resistenssin kehittymisen vuoksi (8, 19). On huomattava, että tämä organismi on resistentti isoniatsidille ja pyratsinamidille ja sillä on kohtalainen herkkyys streptomysiinille (8,19). Tällä hetkellä mikään tutkimus ei ole osoittanut yhteyttä mihinkään tiettyyn antibioottiin ja suotuisammat tulokset. Vaikka tiedot ovat rajallisia, hyviä kliinisiä tuloksia on havaittu pinnallisten ihoinfektioiden hoidossa klaritromysiinin, etambutolin tai rifampiinin yhdistelmähoidolla. American Thoracic Societyn ja Infectious Diseases Society of American ohjeiden mukaan kaksoishoito, joka koostuu clarithromyinista ja etambutolista ja johon on lisätty rifampiinia osteomyeliitin hoitoon, on järkevä vaihtoehto hoidon tehokkuuden ja potilaan sietokyvyn optimoimiseksi (8). Asiantuntijat suosittelevat hoidon jatkamista neljästä kahdeksaan viikkoa leesioiden häviämisen jälkeen (8). Monoterapia on yleensä lannistunut syvempiin infektioihin, mutta se voi riittää yksinkertaisiin iho-ja pehmytkudosinfektioihin. Pintataudeissa useita lääkeaineita on käytetty onnistuneesti monoterapiana. Klaritromysiinimonoterapialla saavutettiin onnistunut kliininen hoitotulos, koska sairaus oli rajallinen eikä siihen liittynyt tässä tapauksessa merkkejä syvästä vaikutuksesta.