DISCUSIÓN

M se han notificado infecciones cutáneas marinas por exposición a agua contaminada en acuarios o piscinas no cloradas. Esto ha llevado al apodo de «granuloma de piscina» o «granuloma de pecera» (7,8). Los vectores identificados incluyen delfines, caracoles, pulgas de agua, peces de agua salada y de agua dulce, ostras y camarones (7,9,10). Los monos marinos son un tipo de camarón en salmuera y el nombre científico es un nyos en reconocimiento a los Laboratorios de Ciencia Oceánica de Nueva York (NYOS) donde se desarrollaron. En el presente caso, los monos marinos (A nyos) parecen ser la fuente más probable de M marinum. No se creía que el agua en la que vivían los monos marinos fuera la fuente porque los intentos anteriores de aislar el M marinum del agua del grifo no habían tenido éxito (11,12).

Se han notificado previamente infecciones cutáneas por micobacterias asociadas a camarones, tanto con Mycobacterium kansasii como con M marinum (13,14). Una revisión de la literatura realizada por Jernigan y Farr (15) identificó nueve casos de infección por M marinum secundaria a lesiones asociadas con camarones. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se han reportado casos de infección marina asociada con la exposición al camarón en salmuera o al nyo relacionado.

El diagnóstico de esta infección puede ser difícil y es altamente dependiente de la historia clínica porque a menudo hay una presentación inespecífica. El paciente descrito anteriormente tuvo un frotis de bacilos ácido-rápido positivo y cultivo del organismo, lo cual no es típico. Estudios más antiguos sugieren que la presencia de bacilos ácido-rápidos varía de 0% a 100%, con cultivo positivo en 70% a 80% (16). Cheung et al (17) demostraron que solo el 38% y el 42% de los pacientes infectados tenían un frotis y un cultivo positivos, respectivamente. Si se sospecha la presencia de M marinum, los cultivos deben colocarse a temperaturas más frías (de 28°C a 32°C) y conservarse durante seis semanas (16,18). Con el avance de la tecnología, también existe la posibilidad de realizar pruebas de reacción en cadena de la polimerasa y ELISA para ayudar a la rápida identificación del organismo (19).

Las lesiones a menudo tienen diversos grados de hiperplasia epidérmica, con escamas paraqueratóticas o hiperqueratóticas, dependiendo de la duración de la infección (20). La histología de las células de la lesión a menudo muestra que la dermis contiene granulomas con células gigantes multinucleadas, aunque esto puede no estar presente si la lesión ha estado presente durante menos de seis meses y está compuesta de linfocitos, células epitelioides e infiltrado difuso de células (16,20). Ocasionalmente se producen células gigantes de Langhan, y pueden estar presentes infecciones secundarias y ulceraciones (20).

La presentación de la infección con M marinum en huéspedes inmunocompetentes puede variar, desde un solo nódulo indoloro hasta una diseminación generalizada, aunque esta última es poco frecuente (16,17,21). Con mayor frecuencia, los pacientes presentan nódulos o pápulas superficiales simples (más comunes) o múltiples, que generalmente son indoloros (16,18). Esto suele ocurrir de dos a cuatro semanas después de la inoculación, pero puede ocurrir hasta nueve meses después de la inoculación (9,15). Comenzando como una pápula violeta, a menudo progresan a una ulceración superficial con una costra o placa sobre la parte superior (16,18). Pueden diseminarse a tejidos más profundos y volverse fluctuantes. En algunos pacientes, la diseminación se produce proximalmente a lo largo de una línea linfática con apariencia esporotricoide (8,9,18,20). Las revisiones retrospectivas han encontrado que los dedos, la mano o la muñeca son el sitio de infección más común (17,22). Esto está en consonancia con los modos comunes de exposición, y los grupos de alto riesgo incluyen a las personas que trabajan con peces o manipulan acuarios. Otras áreas de presentación incluyen los codos, las rodillas y los pies, si se contraen mientras nadan (7). La infección tiende a restringirse a áreas superficiales dada su incapacidad para crecer a 37°C, por lo tanto, se seleccionan preferentemente áreas del cuerpo con temperaturas más frías (9).

En el entorno de linfangitis nodular con apariencia esporotricoide, el M marinum siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial debe incluir lesiones esporotricoides del hongo del suelo, Sporothrix schenckii. La presentación tanto de M marinum como de este hongo es similar, con diseminación linfática proximal; sin embargo, la esporotricosis típicamente causa dolor axilar o linfadenopatía, los cuales generalmente están ausentes en la infección por M marinum (20). El cultivo y la histología también deben ayudar a distinguir S schenckii de M marinum. Otros patógenos causantes potenciales en el entorno de una marcha esporotricoide incluyen especies de Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae y especies de Leishmania. También se pueden considerar causas no infecciosas, como sarcoidosis, tumores neoplásicos y reacciones a cuerpos extraños (16,22).

Otras especies de micobacterias no tuberculosas también pueden considerarse patógenos causales cuando se identifica un proceso cutáneo granulomatoso. Se puede considerar la infección causada por el complejo Mycobacterium avium, M kansasii, el complejo Mycobacterium terrae, Mycobacterium haemophilum (más a menudo en inmunodeprimidos) y Mycobacterium abscessus. Como se mencionó anteriormente, los especímenes para cultivo de micobacterias deben incubarse a una temperatura más baja, así como a 37°C, ya que esto puede ayudar a diferenciar ciertas especies. M marinum, Mycobacterium chelonae y M haemophilum crecerán a temperaturas más bajas (16,18). Al evaluar la posible exposición al M marinum, los médicos deben preguntar específicamente sobre las exposiciones marinas, incluidos los peces de acuario y los monos marinos.

El tratamiento de las infecciones por M marinum ha evolucionado a lo largo de las décadas, desde la observación hasta la cirugía y el manejo conservador con antibióticos (10,17). Actualmente no existe un algoritmo específico de tratamiento para la infección por M marinum; sin embargo, se han publicado directrices sobre el tratamiento (8). La terapia incluye antibióticos, con infecciones más profundas que requieren cirugía (7). Los aislados marinos M son generalmente susceptibles a macrólidos, trimetoprim sulfametoxazol, rifampicina, rifabutina y etambutol (8). La minociclina y la doxiciclina también son opciones terapéuticas, aunque las pruebas de sensibilidad pueden demostrar una susceptibilidad intermedia (8,19). Algunas cepas pueden ser sensibles al ciprofloxacino, aunque se debe evitar la monoterapia debido a la posibilidad de desarrollo de resistencias (8,19). Cabe destacar que este organismo es resistente a la isoniazida y la pirazinamida y tiene una susceptibilidad intermedia a la estreptomicina (8,19). En la actualidad, ningún estudio ha demostrado una asociación con ningún antibiótico específico y resultados más favorables. Aunque los datos son limitados, se han observado buenos resultados clínicos en el tratamiento de infecciones cutáneas superficiales con terapia dual que emplea una combinación de claritromicina, etambutol o rifampicina. Las directrices de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America sugieren que la terapia dual que consiste en claritromicina y etambutol, con la adición de rifampicina para la osteomielitis, es una opción razonable para optimizar la eficacia y la tolerabilidad del paciente (8). Los expertos recomiendan continuar el tratamiento de cuatro a ocho semanas después de la resolución de las lesiones (8). La monoterapia generalmente se desaconseja para infecciones más profundas, pero puede ser suficiente para infecciones simples de piel y tejidos blandos. En casos de enfermedad superficial, una serie de agentes se han utilizado con éxito como monoterapia. Dada la limitada enfermedad sin signos de compromiso profundo en el presente caso, se utilizó claritromicina en monoterapia con un resultado clínico exitoso.