Der Fall

Eine 25-jährige Frau hat 3 Wochen lang Durchfall. Sie hat Berichte über 6-12 lose Stuhlgänge pro Tag mit Dringlichkeit und Schleim, die mit krampfartigen Bauchschmerzen und einem Gewichtsverlust von 5 Pfund verbunden sind. Sie hat kein Blut in ihrem Stuhl bemerkt und berichtet über keine anderen extraintestinalen Manifestationen einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD). Sie ist in letzter Zeit nicht gereist und trinkt aus einer kommunalen Wasserversorgung. Keiner ihrer Kontakte hat ähnliche Symptome und sie hat keine Änderungen an ihrer Ernährung vorgenommen. Sie hat keine Familiengeschichte von IBD, aber eine Familiengeschichte von einer Vielzahl von Autoimmunerkrankungen. Sie ist ansonsten gesund und hatte in letzter Zeit keinen Kontakt zum Gesundheitssystem oder zum Einsatz von Antibiotika. Ihre Vitalfunktionen sind normal, sie sieht gut aus und ihre Bauchuntersuchung ist normal.

Sie schlagen grundlegende Blutuntersuchungen (einschließlich CBC, Elektrolyte und ESR), Stuhlkulturen und eine GI-Konsultation vor. Ihr Mitarbeiter fragt: „Gab es fäkale Leukozyten?”.

Du starrst verständnislos zurück.

Was sind fäkale Leukozyten?

Genau so klingen sie – weiße Blutkörperchen in verflüssigter Kacke. Sie können eine entzündliche Ursache für Durchfall darstellen (akut durch Infektion oder durch eine anfängliche Präsentation einer entzündlichen Darmerkrankung). Fäkale Leukozyten können bei Patienten mit Shigellose, Salmonellose, Typhus, invasiver E. Coli-Colitis, C. Difficile, Colitis ulcerosa und Morbus Crohn gefunden werden. Leukozyten werden normalerweise nicht bei viraler Gastroenteritis beobachtet.

Wie findet man sie?

1. Holen Sie sich eine Probe des Durchfalls des Patienten.
   • Dies ist manchmal an und für sich ein nützlicher Test. Ich finde es eine hilfreiche Information, wenn ein Patient mit einer Hauptbeschwerde über Durchfall 6-8 Stunden in der ED war und keine Stuhlprobe oder einen vollständig geformten Stuhl liefern kann.
2. Schau es dir an – ja, das ist zugegebenermaßen eklig, kann aber hilfreich sein.
   • Sehen Sie schleimiges, offenes Blut? Wo liegt es auf der Bristol Stool Chart? Sie können den Patienten sogar eine Bristol Stool Chart App herunterladen lassen, um Längsschnittdaten über seinen Stuhlgang zwischen dem Zeitpunkt, an dem Sie ihn in der ED sehen, und seinem GI-Termin auf der Straße zu sammeln!
3. Holen Sie sich Ihr Methylenblau.
   • Wenn Sie wie mein Lehrer sind, müssen Sie nicht weiter als Ihre Aktentasche gehen, um dieses handliche Dandy-Diagnosetool zu finden.
   • Normalerweise können Sie eine kleine Durchstechflasche kostenlos aus Ihrem Krankenhauslabor beziehen.
4. Färben Sie den Durchfall
   • Geben Sie mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Pipette eine kleine Probe des Durchfalls auf einen Objektträger.
   • Einen Tropfen Methylenblau in die Mischung geben, mischen und eine Minute ruhen lassen.
   • Schmieren Sie die Mischung vorsichtig zu einer dünnen, durchscheinenden Schicht und bedecken Sie sie dann mit einem dünnen Plastiküberzug.
5. Legen Sie es unter das Mikroskop
   • Wischen Sie den Staub vom Zielfernrohr in Ihrer Abteilung ab (so wahr)
   • Setzen Sie den Objektträger ein und prüfen Sie, ob gefärbte Leukozyten vorhanden sind. Selbst für das ungeübte, mikroskopisch herausgeforderte Auge (mich) springen sie heraus! Habe ich erwähnt, dass ich den Mikroskopiekurs meines naturwissenschaftlichen Unterrichts in der 10. Klasse nicht bestanden habe?

Was ist der Beweis?

Die Evidenz muss wirklich in zwei Kategorien unterteilt werden

Akut – infektiös

Insgesamt ist die Sensitivität nicht fantastisch, aber die Spezifität ist anständig.Ein systematischer Review aus dem Jahr 2003, der 14 Studien umfasste, führte eine Metaanalyse durch, um die Testeigenschaften der fäkalen Leukozytenfärbung unter anderen Stuhltests für eine invasive Ursache von akutem Durchfall zu bestimmen . Es wurde eine Schwelle von 5 Leukozyten / Hochleistungsfeld verwendet. Wichtig ist, dass diese Überprüfung die Evidenz zwischen entwickelten und ressourcenarmen Ländern stratifiziert. Dies ist der Schlüssel bei der Untersuchung von Durchfall, da die Ursachen für den Schuldigen unter diesen beiden Umständen sehr unterschiedlich sind. Es gab eine heterogene Verteilung der Sensitivitäten und Spezifitäten in beiden Gruppen, schien aber in diesem Umfeld genauer zu sein.

Erstpräsentation von entzündlichen Darmerkrankungen

Ich hatte Schwierigkeiten, spezifische Studien oder Reviews zu finden, in denen die Testeigenschaften von Stuhlleukozyten bei entzündlichen Erkrankungen bewertet wurden, aber da alle entwickelten Assays (Lactoferrin, PMN-e und Calprotectin) Surrogate für Stuhlleukozyten sind, scheint es fair anzunehmen, dass sie ein wichtiger prognostischer Faktor für GI-Ärzte sind. In der Tat zeigte eine kurze Umfrage der Twitterverse, dass einige Gastroenterologen in Betracht ziehen würden, eine Überweisung für Patienten mit dokumentierten Stuhlleukozyten zu beschleunigen.

Die „untere“ Zeile

Der Test ist einfach durchzuführen und das Vorhandensein von Stuhlleukozyten fügt Ihrem Fall Beweise hinzu. Dies gilt wirklich nur für ambulante Diarrhoe bei immunkompetenten, erwachsenen Patienten, die in letzter Zeit keinen Kontakt mit Krankenhäusern / Antibiotika hatten.

Das Vorhandensein von fäkalen Leukozyten wird die Diagnose nicht stellen, aber die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Durchfall durch „Schlechtigkeit“ verursacht wird. Dies kann Ihre Entscheidung beeinflussen, den akuten Durchfall mit Antibiotika zu behandeln, während die Stuhlkultur noch aussteht, oder wenn diese Informationen in einer Überweisungsnotiz für den Patienten mit chronischem Durchfall enthalten sind, kann dies die Überweisung an den GI für eine gründlichere Aufarbeitung beschleunigen für entzündliche Darmerkrankungen.

Das Fehlen von fäkalen Leukozyten ist weniger hilfreich und sollte Sie je nach Anamnese nicht daran hindern, eine Stuhlkultur zu erhalten und gegebenenfalls eine Überweisung an Ihre Gastroenterologen einzureichen.

Andere Testmöglichkeiten

Es gibt einige Hinweise darauf, dass das Screening von Stuhl auf Lactoferrin und Calprotectin (insbesondere bei chronischem Durchfall) ein empfindlicherer Test zum Nachweis von entzündlichem Durchfall sein kann, obwohl diese Tests weitgehend nicht von den Gesundheitsplänen der Provinzen abgedeckt werden und daher für den routinemäßigen Einsatz in der ED unpraktisch sind.Das Testen von Durchfall auf okkultes Blut kann wiederum dazu beitragen, Informationen zum klinischen Bild hinzuzufügen, ist jedoch nicht beeindruckend empfindlich oder spezifisch.

Ihre beste Wette ist, mit Ihrem freundlichen Gastroenterologen in der Nachbarschaft zu chatten, um zu sehen, was für sie am nützlichsten ist, um Fälle zu untersuchen.

Zurück zum Fall

Ihr Personal zeigt Ihnen, wie Sie auf Stuhlleukozyten testen, die Sie auf dem Abstrich identifizieren! Ihre ESR war leicht erhöht und der Rest ihrer Blutarbeit war normal. Sie senden den Antrag auf Kultur und beschließen, den Fall direkt mit GI zu besprechen. Sie erwähnen den positiven Stuhlleukozytentest und im Zusammenhang mit ihrer Vorgeschichte beschließt GI, sie in ihrer dringenden IBD-Klinik aufzusuchen. Sie hat eine Woche später ein Zielfernrohr mit Biopsien, die mit Morbus Crohn übereinstimmen.

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Eve Purdy

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