DISKUSSION

M marinum Hautinfektionen wurden durch Exposition gegenüber kontaminiertem Wasser in Aquarien oder nicht chlorierten Schwimmbädern berichtet. Dies hat zu dem Spitznamen ‚Schwimmbad-Granulom‘ oder ‚Aquarium-Granulom‘ geführt (7,8). Zu den identifizierten Vektoren gehören Delfine, Schnecken, Wasserflöhe, Salzwasser- und Süßwasserfische, Austern und Garnelen (7,9,10). Sea Monkeys sind eine Art von Artemia und der wissenschaftliche Name ist ein nyos in Anerkennung der New York Ocean Science (NYOS) Labors, in denen sie entwickelt wurden. Im vorliegenden Fall scheinen Seeaffen (A nyos) die wahrscheinlichste Quelle von M marinum zu sein. Es wurde nicht angenommen, dass das Wasser, in dem die Seeaffen lebten, die Quelle war, da frühere Versuche, M marinum aus Leitungswasser zu isolieren, erfolglos blieben (11,12).

Kutane mykobakterielle Infektionen im Zusammenhang mit Garnelen wurden bereits berichtet, sowohl mit Mycobacterium kansasii als auch mit M marinum (13,14). Eine Überprüfung der Literatur durch Jernigan und Farr (15) identifizierte neun Fälle von M marinum Infektion sekundär zu Verletzungen im Zusammenhang mit Garnelen. Nach unserem Kenntnisstand gab es jedoch keine gemeldeten Fälle von M Marinum-Infektion im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber Salzgarnelen oder den damit verbundenen A nyos.

Die Diagnose dieser Infektion kann schwierig sein und hängt stark von der Anamnese ab, da häufig eine unspezifische Darstellung vorliegt. Der oben beschriebene Patient hatte einen positiven säurefesten Bazillenabstrich und eine Kultur des Organismus, was nicht typisch ist. Ältere Studien deuten darauf hin, dass das Vorhandensein säurefester Bazillen zwischen 0% und 100% liegt, mit positiver Kultur in 70% bis 80% (16). Cheung et al (17) zeigten nur 38% und 42% der infizierten Patienten mit einem positiven Abstrich bzw. Wenn man M marinum vermutet, müssen die Kulturen bei kühleren Temperaturen (28 ° C bis 32 ° C) aufgestellt und sechs Wochen lang aufbewahrt werden (16,18). Mit fortschreitender Technologie besteht auch die Möglichkeit von Polymerasekettenreaktionen und ELISA-Tests, um eine schnelle Identifizierung des Organismus zu unterstützen (19).

Läsionen haben oft unterschiedliche Grade der epidermalen Hyperplasie mit parakeratotischen oder hyperkeratotischen Schuppen, abhängig von der Dauer der Infektion (20). Die Histologie der Läsionszellen zeigt häufig, dass die Dermis Granulome mit mehrkernigen Riesenzellen enthält, obwohl dies möglicherweise nicht vorhanden ist, wenn die Läsion seit weniger als sechs Monaten vorliegt und aus Lymphozyten, Epithelzellen und diffusem Zellinfiltrat besteht (16,20). Langhans Riesenzellen treten gelegentlich auf, und Sekundärinfektionen und Ulzerationen können vorhanden sein (20).

Das Auftreten einer Infektion mit M marinum bei immunkompetenten Wirten kann variiert werden und reicht von einem einzelnen schmerzlosen Knoten bis zu einer weit verbreiteten Verbreitung, obwohl letzteres ungewöhnlich ist (16,17,21). Häufiger treten bei Patienten einzelne (häufigste) oder mehrere oberflächliche Knötchen oder Papeln auf, die normalerweise schmerzlos sind (16,18). Dies tritt normalerweise zwei bis vier Wochen nach der Impfung auf, kann jedoch bis zu neun Monate nach der Impfung auftreten (9,15). Beginnend als violette Papel, entwickeln sie sich oft zu einer flachen Ulzeration mit einer Kruste oder Plaque darüber (16,18). Sie können sich auf tiefere Gewebe ausbreiten und schwanken. Bei einigen Patienten erfolgt die Ausbreitung proximal entlang einer lymphatischen Linie in sporotrichoider Erscheinung (8,9,18,20). Retrospektive Überprüfungen haben ergeben, dass Finger, Hand oder Handgelenk die häufigste Infektionsstelle sind (17,22). Dies entspricht den üblichen Expositionsmodi, und zu den Hochrisikogruppen gehören Personen, die entweder mit Fischen arbeiten oder mit Aquarien umgehen. Andere Präsentationsbereiche sind Ellbogen, Knie und Füße, wenn sie beim Schwimmen zusammengezogen werden (7). Die Infektion neigt dazu, sich auf oberflächliche Bereiche zu beschränken, da sie bei 37 ° C nicht wachsen kann, und wählt daher vorzugsweise Bereiche des Körpers mit kühleren Temperaturen aus (9).

Bei der nodulären Lymphangitis mit sporotrichoider Erscheinung sollte M marinum immer in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Die Differentialdiagnose sollte sporotrichoide Läsionen aus dem Bodenpilz Sporothrix schenckii umfassen. Die Präsentation von M marinum und diesem Pilz ist ähnlich, mit proximaler lymphatischer Ausbreitung; Sporotrichose verursacht jedoch typischerweise Achselschmerzen oder Lympadenopathie, die beide bei einer M Marinum-Infektion im Allgemeinen fehlen (20). Kultur und Histologie sollten auch helfen, S schenckii von M marinum zu unterscheiden. Andere potentielle verursachende Pathogene in der Einstellung eines Sporotrichoid-Marsches sind Nocardia-Arten, Francisella tularensis, Bartonella henselae und Leishmania-Arten. Nichtinfektiöse Ursachen wie Sarkoidose, neoplastische Tumoren und Fremdkörperreaktionen können ebenfalls in Betracht gezogen werden (16,22).

Andere nichttuberkulöse Mycobacterium-Spezies können ebenfalls als verursachende Pathogene angesehen werden, wenn ein granulomatöser Hautprozess identifiziert wird. Eine Infektion durch Mycobacterium avium complex, M kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (häufiger bei immunsupprimierten) und Mycobacterium abscessus kann in Betracht gezogen werden. Wie oben diskutiert, sollten Proben für die Mykobakterienkultur bei einer niedrigeren Temperatur sowie 37 ° C inkubiert werden, da dies bei der Differenzierung bestimmter Arten helfen kann. M marinum, Mycobacterium chelonae und M haemophilum wachsen bei niedrigeren Temperaturen (16,18). Bei der Beurteilung der potenziellen Exposition gegenüber M marinum, Ärzte sollten speziell nach Meeresexpositionen einschließlich Aquarienfischen fragen, sowie Seeaffen.

Die Behandlung von Mumps-Infektionen hat sich im Laufe der Jahrzehnte von der Beobachtung über die Operation bis hin zur konservativen Behandlung mit Antibiotika entwickelt (10,17). Es gibt derzeit keinen spezifischen Behandlungsalgorithmus für M marinum Infektion; Es wurden jedoch Richtlinien zur Behandlung veröffentlicht (8). Die Therapie umfasst Antibiotika, wobei tiefere Infektionen operiert werden müssen (7). M Marinum-Isolate sind im Allgemeinen anfällig für Makrolide, Trimethoprimsulfamethoxazol, Rifampicin, Rifabutin und Ethambutol (8). Minocyclin und Doxycyclin sind ebenfalls therapeutische Optionen, obwohl Empfindlichkeitstests eine mittlere Empfindlichkeit nachweisen können (8,19). Einige Stämme können empfindlich auf Ciprofloxacin reagieren, obwohl eine Monotherapie aufgrund des Potenzials zur Resistenzentwicklung vermieden werden sollte (8,19). Bemerkenswert ist, dass dieser Organismus gegen Isoniazid und Pyrazinamid resistent ist und eine mittlere Empfindlichkeit gegenüber Streptomycin aufweist (8,19). Derzeit haben keine Studien einen Zusammenhang mit einem spezifischen Antibiotikum und günstigeren Ergebnissen gezeigt. Obwohl die Daten begrenzt sind, wurden gute klinische Ergebnisse bei der Behandlung oberflächlicher Hautinfektionen mit einer Doppeltherapie mit einer Kombination von Clarithromycin, Ethambutol oder Rifampicin beobachtet. Die Richtlinien der American Thoracic Society und der Infectious Diseases Society of America legen nahe, dass eine Doppeltherapie aus Clarithromycin und Ethambutol mit Zusatz von Rifampicin bei Osteomyelitis eine vernünftige Wahl für die Therapie ist, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit des Patienten zu optimieren (8). Experten empfehlen, die Therapie vier bis acht Wochen nach dem Abklingen der Läsionen fortzusetzen (8). Eine Monotherapie wird normalerweise bei tieferen Infektionen nicht empfohlen, kann jedoch bei einfachen Haut- und Weichteilinfektionen ausreichen. Bei oberflächlichen Erkrankungen wurden eine Reihe von Wirkstoffen erfolgreich als Monotherapie eingesetzt. Bei begrenzter Erkrankung ohne Anzeichen einer tiefen Beteiligung im vorliegenden Fall wurde eine Clarithromycin-Monotherapie mit einem erfolgreichen klinischen Ergebnis angewendet.