Behandlung von Hundebissen

ANFÄNGLICHES WUNDMANAGEMENT

Nachdem bestätigt wurde, dass das Opfer medizinisch stabil ist, sollten Ärzte eine primäre Beurteilung durch Anamnese beginnen. Mehrere Erkrankungen setzen einen Patienten einem hohen Risiko einer Wund- und Tollwutvirusinfektion durch einen Hundebiss aus (Tabelle 1).7 Informationen, die zur Bestimmung des Infektionsrisikos des Patienten beitragen können, umfassen den Zeitpunkt der Verletzung, die Frage, ob das Tier provoziert wurde, den allgemeinen Gesundheitszustand, den Impfstatus und den aktuellen Standort des Tieres.7 An einigen Orten kann eine Benachrichtigung der Tierkontrolle oder der örtlichen Strafverfolgungsbehörden erforderlich sein. Auch der Tetanus-Immunisierungsstatus des Patienten, aktuelle Medikamente und Allergien müssen in der Aufzeichnung vermerkt werden.7 Während der körperlichen Untersuchung sollten die Messung und Klassifizierung der Wunde (Platzwunde, Punktion, Quetschung oder Abriss) sowie der Bewegungsbereich der betroffenen und angrenzenden Bereiche dokumentiert werden. Nerven-, gefäß- und motorische Funktion, einschließlich einschlägiger negativer Befunde, sollten aufgezeichnet werden. Diagramme und Fotos sind nützlich, insbesondere bei unregelmäßigen Wunden oder Anzeichen einer Infektion9 und in Fällen, in denen es zu Rechtsstreitigkeiten kommen kann, z. B. bei einer Wunde, die von einem entfesselten Hund verursacht wurde.7

Eine rechtzeitige und reichliche Spülung mit normaler Kochsalzlösung oder Ringer-Laktatlösung kann die Infektionsrate deutlich reduzieren. Die Injektion des Gewebes mit Spüllösung sollte vermieden werden, da dies die Infektion verbreiten kann.5,7 Nekrotisches oder devitalisiertes Gewebe sollte entfernt werden, es muss jedoch darauf geachtet werden, dass nicht so viel Gewebe debridiert wird, dass Probleme mit dem Wundverschluss und dem Aussehen auftreten.9. Röntgenaufnahmen können erhalten werden, insbesondere bei Stichwunden in der Nähe eines Gelenks oder Knochens.5

Die Rolle des Wundverschlusses bleibt umstritten. Stichwunden, Wunden, die klinisch infiziert erscheinen, und Wunden, die älter als 24 Stunden sind, können ein besseres Ergebnis mit verzögertem primärem Verschluss oder Heilung durch sekundäre Absicht haben.5,6 Einige Ärzte schließen Wunden, die weniger als acht Stunden alt sind, und Wunden im Gesicht.5 Der Erfolg des Schließens von Gesichtswunden kann wahrscheinlich auf die verbesserte Blutversorgung des Gesichts und das Fehlen eines abhängigen Ödems zurückgeführt werden.5 Bei tiefen Wunden oder solchen, die ein erhebliches Debridement und einen Verschluss erfordern, kann eine plastische Chirurgie, eine allgemeine Chirurgie oder eine Kiefer- und Gesichtschirurgie erforderlich sein. Kulturen sind normalerweise nicht hilfreich, es sei denn, die Wunde scheint infiziert zu sein oder reagiert nicht auf eine geeignete Antibiotikatherapie. Wenn eine Kultur erforderlich ist, sollten aerobe und anaerobe Kulturen gewonnen und mindestens sieben bis 10 Tage lang beobachtet werden, um langsam wachsende Krankheitserreger zu ermöglichen.7 Bei Wunden, die direkt Gelenke oder andere Knochenstrukturen betreffen, sollte eine orthopädische Konsultation in Betracht gezogen werden.

ANTIBIOTIKABEHANDLUNG

Nur 15 bis 20 Prozent der Hundebisswunden infizieren sich. Quetschverletzungen, Stichwunden und Handwunden infizieren sich eher als Kratzer oder Risse.9 Die meisten infizierten Hundebisswunden ergeben polymikrobielle Organismen.8 Pasteurella multocida und Staphylococcus aureus sind die häufigsten aeroben Organismen, die in 20 bis 30 Prozent der infizierten Hundebisswunden vorkommen.4,5 Weitere mögliche aerobe Erreger sind Streptococcus-Arten, Corynebacterium-Arten, Eikenella corrodens und Capnocytophaga canimorsus (früher bekannt als DF-2).5,7,8 Anaerobe Organismen, einschließlich Bacteroides fragilis, Fusobakterienarten und Veillonella parvula, wurden ebenfalls in infizierte Hundebisse verwickelt. Ein Review-Artikel8 identifizierte 28 Arten von aeroben Organismen und 12 Arten von anaeroben Organismen, die aus Hundebisswunden isoliert wurden.Die Behandlung mit prophylaktischen Antibiotika für drei bis sieben Tage ist für Hundebisswunden geeignet, es sei denn, das Infektionsrisiko ist gering oder die Wunde ist oberflächlich.4,5,7 Wenn eine offene Cellulitis offensichtlich ist, ist eine 10- bis 14-tägige Behandlung angemessener.9 Amoxicillin-Clavulanat-Kalium (Augmentin) ist das Antibiotikum der Wahl für einen Hundebiss. Für Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, ist Doxycyclin (Vibramycin) eine akzeptable Alternative, mit Ausnahme von Kindern unter acht Jahren und schwangeren Frauen. Erythromycin kann auch verwendet werden, aber das Risiko eines Behandlungsversagens ist aufgrund der antimikrobiellen Resistenz größer.7,10 Andere akzeptable Kombinationen umfassen Clindamycin (Cleocin) und ein Fluorchinolon bei Erwachsenen oder Clindamycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrim, Septra) bei Kindern.11 Wenn die Compliance ein Problem darstellt, sind tägliche intramuskuläre Injektionen von Ceftriaxon (Rocephin) angebracht.7

Gelegentlich schlägt die ambulante Behandlung der Infektion fehl und der Patient muss ins Krankenhaus eingeliefert und intravenös mit Antibiotika behandelt werden. Gründe für einen Krankenhausaufenthalt sind systemische Anzeichen einer Infektion; Fieber oder Schüttelfrost; schwere oder sich schnell ausbreitende Cellulitis oder Fortschreiten der Cellulitis an einem Gelenk vorbei; und Beteiligung eines Knochens, Gelenks, einer Sehne oder eines Nervs.5

Eine Konsultation mit einem Kiefer- und Gesichtschirurgen oder plastischen Chirurgen kann erforderlich sein, wenn der Patient eine Gesichtswunde oder eine andere gut sichtbare Wunde hat. Bei Patienten mit Cellulitis oder Abszessbildung in einer Extremität im Krankenhaus sollte aufgrund des Risikos einer Verschlechterung der Infektion und einer Gewebeschädigung sofort eine chirurgische Konsultation in Betracht gezogen werden. Abhängig von den Gemeinschaftspraktiken und dem Ort der Verletzung kann eine allgemeine orthopädische Chirurgie, eine Handchirurgie oder eine allgemeine chirurgische Beratung angemessen sein. Tetanus-Immunisierung und Tetanus-Immunglobulin sollten gegebenenfalls verabreicht werden. Empfehlungen zur Tetanusprophylaxe sind in Tabelle 2 angegeben.12

BEURTEILUNG DES TOLLWUTRISIKOS

Das Infektionsrisiko des Patienten mit dem Tollwutvirus muss sofort angegangen werden. Wegen der ernsten Gefahr für die Öffentlichkeit eines tollwütigen Tieres auf freiem Fuß ist es wichtig, die Bedingungen rund um den Angriff zu dokumentieren. Infolge der weit verbreiteten Impfung von Hunden gegen Tollwut in den Vereinigten Staaten ist die häufigste Quelle des Tollwutvirus jetzt wilde Tiere, insbesondere Waschbären, Stinktiere und Fledermäuse.7 Dennoch gibt es immer noch Fälle von Tollwutvirus im Zusammenhang mit einem Hundebiss.13 Patienten mit einem Biss von einem nicht provozierten Hund sollten ein höheres Risiko für eine Tollwutinfektion haben als Patienten mit einem Biss von einem provozierten Hund. Wenn der Hundebesitzer zuverlässig ist und bestätigen kann, dass die Impfung des Tieres gegen das Tollwutvirus aktuell ist, kann der Hund beim Besitzer zu Hause beobachtet werden. Die Beobachtung durch einen Tierarzt ist angebracht, wenn der Impfstatus des Tieres unbekannt ist. Wenn das Tier 10 Tage lang nicht unter Quarantäne gestellt werden kann, sollte das Hundebissopfer eine Tollwutimpfung erhalten.Die Tollwutimpfung sollte innerhalb von 48 Stunden nach dem Biss beginnen, kann jedoch später abgebrochen werden, wenn nachgewiesen wird, dass das Tier frei von Tollwutvirus ist. Die Tollwutimpfung besteht aus einer aktiven Immunantwort mit einem Impfstoff und einer passiven Immunantwort mit Tollwut-Immunglobulin (RIG). Richtlinien für die Tollwutimpfung sind in Tabelle 3 angegeben.14

In den USA sind derzeit drei Arten von Tollwutimpfstoffen erhältlich: Human Diploid Cell Vaccine (HDCV), Tollwutimpfstoff adsorbiert (RVA) und gereinigter Impfstoff gegen Hühnerembryozellen (PCEC). Alle sind für die intramuskuläre Anwendung formuliert, aber HDCV ist auch für die intradermale Anwendung erhältlich.14 Alle Formen scheinen eine gleichwertige Sicherheit und Wirksamkeit zu haben.14,15 Sobald die Impfstoffserie begonnen hat, wird sie normalerweise mit demselben Impfstofftyp abgeschlossen. Der Impfstoff wird an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 verabreicht.

RIG wird einmal verabreicht und bietet eine schnelle Immunität mit einer Halbwertszeit von 21 Tagen.14 RIG wird nicht an Patienten verabreicht, die zuvor geimpft wurden.14

FOLLOW-UP

Patienten, die von einem Hund gebissen wurden, sollten angewiesen werden, den betroffenen Bereich anzuheben und zu immobilisieren. Die meisten Bisswunden sollten innerhalb von 24 bis 48 Stunden erneut untersucht werden, insbesondere Bisse an den Händen.9