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Prevención y Tratamiento de Mordeduras de Perro

Manejo de Mordeduras de perro

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MANEJO INICIAL DE la HERIDA

Después de confirmar que la víctima está médicamente estable, los médicos deben comenzar una evaluación primaria tomando un historial. Varias afecciones médicas ponen a un paciente en alto riesgo de infección por el virus de la rabia y de heridas a causa de una mordedura de perro (Tabla 1).7 La información que puede ayudar a determinar el riesgo de infección del paciente incluye el momento de la lesión, si el animal fue provocado y el estado general de salud, el estado de vacunación y la ubicación actual del animal.7 En algunos lugares, es posible que sea necesario notificar al control de animales o a la policía local. Además, el estado de inmunización contra el tétanos del paciente, los medicamentos actuales y las alergias deben anotarse en el registro.7 Durante el examen físico, se debe documentar la medición y clasificación de la herida (laceración, punción, aplastamiento o avulsión) y el rango de movimiento de las áreas afectadas y adyacentes. Se registrarán las funciones nerviosa, vascular y motora, incluidos los hallazgos negativos pertinentes. Los diagramas y las fotografías son útiles, especialmente en casos con heridas irregulares o signos de infección,9 y en casos que pueden implicar litigios, como una herida infligida por un perro desatado.7

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TABLA 1

Condiciones médicas Asociadas con un Alto Riesgo de Infección Después de una Mordedura de perro

Enfermedad crónica

Edema crónico de la extremidad

Diabetes mellitus

Inmunosupresión

Disfunción hepática

Mastectomía previa

Válvula protésica o articulación

Esplenectomía

Lupus eritematoso sistémico

Adaptado con permiso de Lewis KT, Stiles M. Manejo de mordeduras de gato y perro. Am Fam Physician 1995; 52: 482.

TABLA 1

Condiciones médicas Asociadas con un Alto Riesgo de Infección Después de una Mordedura de perro

Enfermedad crónica

Edema crónico de la extremidad

Diabetes mellitus

Inmunosupresión

Mastectomía previa

Válvula protésica o articulación

Esplenectomía

Lupus eritematoso sistémico

Adaptado con permiso de Lewis KT, Stiles M. Manejo de mordeduras de gato y perro. Am Fam Physician 1995; 52: 482.

Oportuna y abundante irrigación con solución salina normal o solución de lactato de Ringer puede reducir la tasa de infección notablemente. Se debe evitar la inyección del tejido con solución irrigante, ya que esto puede propagar la infección.5,7 Se deben extirpar tejidos necróticos o desvitalizados, pero se debe tener cuidado de no desbridar tanto tejido como para causar problemas con el cierre y la apariencia de la herida.9 Se pueden obtener radiografías basales, especialmente con heridas punzantes cerca de una articulación o hueso.5

El papel del cierre de heridas sigue siendo controvertido. Las heridas punzantes, las heridas que aparecen clínicamente infectadas y las heridas de más de 24 horas de antigüedad pueden tener un mejor resultado con cierre primario retrasado o cicatrización por intención secundaria.5,6 Algunos médicos cierran heridas que tienen menos de ocho horas de antigüedad y heridas localizadas en la cara.5 El éxito de cerrar heridas faciales probablemente se puede atribuir al aumento del suministro de sangre a la cara y a la falta de edema dependiente.5 La cirugía plástica, la cirugía general o la cirugía maxilofacial pueden ser necesarias para heridas profundas o aquellas que requieren desbridamiento y cierre significativos. Los cultivos generalmente no son útiles a menos que la herida parezca infectada o no responda a la terapia antibiótica adecuada. Cuando sea necesario un cultivo, se obtendrán cultivos aeróbicos y anaeróbicos y se observarán durante un mínimo de siete a 10 días para tener en cuenta los patógenos de crecimiento lento.7 Se debe considerar la consulta ortopédica para heridas que involucren directamente articulaciones u otras estructuras óseas.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Solo del 15 al 20 por ciento de las heridas por mordedura de perro se infectan. Las lesiones por aplastamiento, las heridas punzantes y las heridas en las manos tienen más probabilidades de infectarse que los rasguños o rasguños.9 la Mayoría de las heridas por mordeduras de perro infectado rendimiento polimicrobiana organismos.8 Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus son los organismos aeróbicos más comunes, que ocurren en el 20 al 30 por ciento de las heridas de mordedura de perro infectadas.4,5 Otros patógenos aeróbicos posibles incluyen especies de estreptococos, especies de Corynebacterium, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus (anteriormente conocido como DF-2).5,7,8 Organismos anaerobios, incluyendo Bacteroides fragilis, especies de Fuso-bacterias y Veillonella parvula, también han sido implicados en mordeduras de perro infectadas. Un artículo de revisión 8 identificó 28 especies de organismos aeróbicos y 12 especies de organismos anaeróbicos aislados de heridas de mordedura de perro.

El tratamiento con antibióticos profilácticos durante tres a siete días es adecuado para las heridas por mordeduras de perro, a menos que el riesgo de infección sea bajo o la herida sea superficial.4,5,7 Si la celulitis franca es evidente, un curso de tratamiento de 10 a 14 días es más apropiado.9 Amoxicilina-clavulanato potásico (Augmentin) es el antibiótico de elección para una mordedura de perro. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, la doxiciclina (Vibramicina) es una alternativa aceptable, excepto para los niños menores de ocho años y las mujeres embarazadas. La eritromicina también se puede usar, pero el riesgo de fracaso del tratamiento es mayor debido a la resistencia a los antimicrobianos.7,10 Otras combinaciones aceptables incluyen clindamicina (Cleocina) y una fluoroquinolona en adultos o clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) en niños.11 Cuando el cumplimiento es una preocupación, inyecciones intramusculares diarias de ceftriaxona (Rocephin) son adecuadas.7

Ocasionalmente, el tratamiento ambulatorio de la infección falla y el paciente necesita ser hospitalizado y tratado por vía intravenosa con antibióticos. Las razones para la hospitalización incluyen signos sistémicos de infección; fiebre o escalofríos; celulitis grave o de rápida propagación o avance de la celulitis más allá de una articulación; y compromiso de un hueso, articulación, tendón o nervio.5

La consulta con un cirujano maxilofacial o plástico puede ser necesaria si el paciente tiene una herida facial u otra herida muy visible. Para los pacientes hospitalizados con celulitis o formación de abscesos en una extremidad, se debe considerar la consulta quirúrgica de inmediato debido al riesgo de empeoramiento de la infección y el daño tisular. Dependiendo de las prácticas de la comunidad y la ubicación de la lesión, la cirugía ortopédica general, la cirugía de mano o la consulta de cirugía general pueden ser apropiadas. Se debe administrar inmunización antitetánica e inmunoglobulina antitetánica, si procede. Las recomendaciones para la profilaxis del tétanos se presentan en la Tabla 2.12

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TABLA 2

Resumen de ACIP Recomendaciones para la Profilaxis del Tétanos en la Rutina de tratamiento de las Heridas

Limpiar heridas menores Todas las demás heridas*
la Historia de toxoide tetánico adsorbido (dosis) Td† TIG Td† TIG

Desconocido o menos de tres

No

Tres o más‡

No§

No

No∥

No

ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización; DTP = difteria, tétanos y tos ferina; Td = toxoides adsorbidos del tétanos y la difteria (adultos); TIG = inmunoglobulina antitetánica (Hiper-Tet).

* – Incluyendo, pero no limitado a, heridas contaminadas con suciedad, heces, tierra o saliva; heridas punzantes; avulsiones; y heridas resultantes de misiles, aplastamientos, quemaduras y congelación.

†—Para niños menores de siete años, se prefiere el DTP (dT, si la vacuna contra la tos ferina está contraindicada) al toxoide tetánico solo. Para las personas de siete años o más, se prefiere la Td al toxoide tetánico solo. Los toxoides diftéricos y tetánicos y la vacuna contra la tos ferina acelular (DTaP, por sus siglas en inglés) se pueden usar en lugar de la DTP para la cuarta y quinta dosis.

‡ – Si solo se han recibido tres dosis de toxoide líquido, se debe administrar una cuarta dosis de toxoide, preferiblemente un toxoide adsorbido, para completar la serie.

§—Sí, si han pasado más de 10 años desde la última dosis.

∥—Sí, si han pasado más de cinco años desde la última dosis. (No se necesitan refuerzos más frecuentes y pueden acentuar los efectos secundarios.)

De Difteria, tétanos y tos ferina: recomendaciones para el uso de vacunas y otras medidas preventivas. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40: 21.

TABLA 2

Resumen de ACIP Recomendaciones para la Profilaxis del Tétanos en la Rutina de tratamiento de las Heridas

Limpiar heridas menores Todas las demás heridas*
la Historia de toxoide tetánico adsorbido (dosis) Td† TIG Td† TIG

Desconocido o menos de tres

No

Tres o más‡

No§

No

No∥

No

ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de inmunización; DTP = tétanos diftérico y tos ferina; Td = toxoides adsorbidos del tétanos y la difteria (adultos); TIG = inmunoglobulina antitetánica (Hipertet).

* – Incluyendo, pero no limitado a, heridas contaminadas con suciedad, heces, tierra o saliva; heridas punzantes; avulsiones; y heridas resultantes de misiles, aplastamientos, quemaduras y congelación.

†—Para niños menores de siete años, se prefiere el DTP (dT, si la vacuna contra la tos ferina está contraindicada) al toxoide tetánico solo. Para las personas de siete años o más, se prefiere la Td al toxoide tetánico solo. Los toxoides diftéricos y tetánicos y la vacuna contra la tos ferina acelular (DTaP, por sus siglas en inglés) se pueden usar en lugar de la DTP para la cuarta y quinta dosis.

‡ – Si solo se han recibido tres dosis de toxoide líquido, se debe administrar una cuarta dosis de toxoide, preferiblemente un toxoide adsorbido, para completar la serie.

§—Sí, si han pasado más de 10 años desde la última dosis.

∥—Sí, si han pasado más de cinco años desde la última dosis. (No se necesitan refuerzos más frecuentes y pueden acentuar los efectos secundarios.)

De Difteria, tétanos y tos ferina: recomendaciones para el uso de vacunas y otras medidas preventivas. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40: 21.

EVALUAR EL RIESGO DE la RABIA

El riesgo del paciente de la infección con el virus de la rabia debe ser abordado de inmediato. Debido al grave riesgo para el público de un animal rabioso suelto, es importante documentar las condiciones que rodean el ataque. Como resultado de la vacunación generalizada de perros contra la rabia en los Estados Unidos, la fuente más común del virus de la rabia ahora son los animales salvajes, específicamente mapaches, zorrillos y murciélagos.7 Sin embargo, todavía hay casos reportados de virus de la rabia asociados con una mordedura de perro.13 Los pacientes con una mordedura de un perro no provocado deben considerarse con mayor riesgo de infección por rabia que los pacientes con una mordedura de un perro provocado. Si el dueño del perro es confiable y puede confirmar que la vacunación del animal contra el virus de la rabia está vigente, el perro puede ser observado en la casa del dueño. La observación por un veterinario es apropiada cuando se desconoce el estado de vacunación del animal. Si el animal no puede ser puesto en cuarentena durante 10 días, la víctima de la mordedura de perro debe recibir inmunización contra la rabia.

La vacunación contra la rabia debe comenzar dentro de las 48 horas posteriores a la picadura, pero puede interrumpirse posteriormente si se demuestra que el animal está libre del virus de la rabia. La inmunización contra la rabia consiste en una respuesta inmunitaria activa con una vacuna y una respuesta inmunitaria pasiva con inmunoglobulina antirrábica (RIG). En el cuadro 3 figuran las directrices para la inmunización contra la rabia.14

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TABLA 3

Directrices para la Rabia de Inmunización

estado de Vacunación Tratamiento Régimen*

No previamente vacunados

RIG

Administrar 20 UI por kg de peso corporal. Si es anatómicamente factible, la dosis completa debe infiltrarse alrededor de la(s) herida (s) y cualquier volumen restante debe administrarse por vía im en un lugar anatómico distante de la administración de la vacuna. Además, el RIG no debe administrarse en la misma jeringa que la vacuna. Debido a que el RIG puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos, no se debe administrar más de la dosis recomendada.

Vacuna

HDCV, RVA, o PCEC 1 mL, IM (región deltoidea†), una vez al día en los días 0‡, 3, 7, 14 y 28

Previamente vacunados§

RIG

RIG no debe ser administrado.

Vacuna

HDCV, RVA, o PCEC 1.0 mL, como primario (área deltoidea†), una vez al día los días 0‡ y 3

RIG = inmunoglobulina antirrábica; UI = unidad inmunizadora; como primario = intramuscular; HDCV = vacuna de células diploides humanas; RVA = vacuna antirrábica adsorbida; PCEC = vacuna purificada de células de embrión de pollo.

*: Estos regímenes se aplican a todos los grupos de edad, incluidos los niños.

† – El área deltoidea es el único sitio aceptable de vacunación para adultos y niños mayores. Para los niños más pequeños, se puede utilizar la parte externa del muslo. La vacuna nunca debe administrarse en la zona de los glúteos.

‡ – El día 0 es el día en que se administra la primera dosis de vacuna.

§ – Cualquier persona con antecedentes de vacunación previa a la exposición con HDCV, RVA o PCEC, profilaxis previa después de la exposición con HDCV, RVA o PCEC, o vacunación previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrábica y antecedentes documentados de respuesta de anticuerpos a la vacunación previa.

Reimpreso de Human rabies prevention—Estados Unidos, 1999. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48 (RR-1): 1-21 .

TABLA 3

Directrices para la Rabia de Inmunización

estado de Vacunación Tratamiento Régimen*

No previamente vacunados

RIG

Administrar 20 UI por kg de peso corporal. Si es anatómicamente factible, la dosis completa debe infiltrarse alrededor de la(s) herida (s) y cualquier volumen restante debe administrarse por vía im en un lugar anatómico distante de la administración de la vacuna. Además, el RIG no debe administrarse en la misma jeringa que la vacuna. Debido a que el RIG puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos, no se debe administrar más de la dosis recomendada.

Vacuna

HDCV, RVA, o PCEC 1 mL, IM (región deltoidea†), una vez al día en los días 0‡, 3, 7, 14 y 28

Previamente vacunados§

RIG

RIG no debe ser administrado.

Vacuna

HDCV, RVA, o PCEC 1.0 mL, como primario (área deltoidea†), una vez al día los días 0‡ y 3

RIG = inmunoglobulina antirrábica; UI = unidad inmunizadora; como primario = intramuscular; HDCV = vacuna de células diploides humanas; RVA = vacuna antirrábica adsorbida; PCEC = vacuna purificada de células de embrión de pollo.

*: Estos regímenes se aplican a todos los grupos de edad, incluidos los niños.

† – El área deltoidea es el único sitio aceptable de vacunación para adultos y niños mayores. Para los niños más pequeños, se puede utilizar la parte externa del muslo. La vacuna nunca debe administrarse en la zona de los glúteos.

‡ – El día 0 es el día en que se administra la primera dosis de vacuna.

§ – Cualquier persona con antecedentes de vacunación previa a la exposición con HDCV, RVA o PCEC, profilaxis previa después de la exposición con HDCV, RVA o PCEC, o vacunación previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrábica y antecedentes documentados de respuesta de anticuerpos a la vacunación previa.

Reimpreso de Human rabies prevention—Estados Unidos, 1999. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48 (RR-1): 1-21 .

Hay tres tipos de vacuna antirrábica actualmente disponibles en los Estados Unidos: vacuna de células diploides humanas (HDCV), vacuna antirrábica adsorbida (RVA) y vacuna purificada de células de embrión de pollo (PCEC). Todos están formulados para uso intramuscular, pero el HDCV también está disponible para uso intradérmico.14 Todas las formas parecen tener seguridad y eficacia equivalentes.14,15 Una vez que la serie de vacunas ha comenzado, generalmente se completa con el mismo tipo de vacuna. La vacuna se administra los días 0, 3, 7, 14 y 28.

RIG se administra una vez y proporciona inmunidad rápida con una semivida de 21 días.14 RIG no se administra a pacientes que hayan sido vacunados previamente.14

SEGUIMIENTO

Los pacientes que han sido mordidos por un perro deben recibir instrucciones para elevar e inmovilizar el área afectada. La mayoría de las heridas por mordeduras deben reexaminarse en 24 a 48 horas, especialmente las mordidas en las manos.9