Trypanosoma brucei (gambiense oder rhodesiense)

Tsetsefliegen sind die einzigen Vektoren von T. brucei-Arten. Beide Unterarten unterscheiden sich in Bezug auf das geografische Vorkommen, die Unterarten der Tsetsefliegen, die Umgebung, in der diese Vektoren vorkommen können, und insbesondere in Bezug auf ihre klinischen Manifestationen und den zeitlichen Verlauf der Krankheit. T. b. gambiense (westafrikanische Trypanosomiasis) verläuft chronisch, eine chronische Meningoenzephalitis entwickelt sich häufig erst viele Monate oder sogar Jahre nach der Inokulation des Krankheitserregers, während T. b. rhodesiense (ostafrikanische Trypanosomiasis) regelmäßig subakut verläuft und sich eine subakute / chronische Meningoenzephalitis innerhalb weniger Monate nach der Exposition entwickeln kann (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

Der Trypanosomenschanker entwickelt sich an der Impfstelle (Tsetse-Fliegenbiss), und innerhalb weniger Wochen breiten sich die Trypanosomen auf das hämolymphatische System aus, was zum ersten Stadium der afrikanischen Trypanosomiasis führt; Neben Fieber ist Lymphadenopathie das Markenzeichen dieses Krankheitsstadiums. Allmählich dringen die Trypanosomen in den Liquor, die Hirnkapillaren und das Hirngewebe ein und vermehren sich darin. Die trypanosomale Antigenvariation, die zu einer anhaltenden Antigenherausforderung führt, führt zur wiederholten Sekretion einer großen Menge IgM in Blut und Zerebrospinalflüssigkeit. Histologisch zeigen die Meningen und das perikapilläre Hirnparenchym eine lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltration (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).Der weitere klinische Verlauf der afrikanischen Trypanosomiasis entwickelt sich schließlich – im zweiten Stadium – zu einem heimtückischen Ausbruch einer subakuten (T. b. rhodesiense) oder chronischen (T. b. gambiense) Meningoenzephalitis. Die neurologischen Merkmale entsprechen einer diffusen Enzephalopathie, einer Dysregulation der Schlaf-Wach-Zyklen („Schlafkrankheit“), lokalisierenden Zeichen, einer Dysregulation des vegetativen Nervensystems, einer Bewusstseinsstörung („Schlafkrankheit“) und schließlich und ausnahmslos dem Tod.

Der Nachweis der Parasiten mikroskopisch im Blutausstrich, Lymphdrüsen- oder Trypanosomenschankeraspirat im ersten Krankheitsstadium kann durch Konzentrationstechniken, Mikrohämatokritzentrifugation und modifizierte quantitative Puffy-Coat-Techniken verbessert werden. Da der Beginn des meningoenzephalitischen Stadiums sehr heimtückisch ist, benötigen alle Patienten mit afrikanischer Trypanosomiasis im ersten Stadium eine sofortige Liquoruntersuchung. Pathologische Befunde im Liquor müssen als Vorliegen des zweiten Krankheitsstadiums interpretiert werden. Die Liquoruntersuchung zeigt in der Regel eine erhöhte Anzahl von Lymphozyten, Morula-Zellen ( = Plasmazellen) und stark erhöhte IgM-Spiegel. Bewegliche Trypanosomen können bei hoher Vergrößerung in frischen Präparaten des Liquors gesehen werden (Zentrifugation erhöht die Wahrscheinlichkeit des Nachweises). Trypanosomen können auch im Blutausstrich und / oder in der Lymphflüssigkeit gesehen werden. Die Inokulation von Blut, Lymphe oder Gewebeflüssigkeit oder Liquor in Laborratten oder Mäuse ist eine zuverlässige Methode zur Vermehrung T. brucei rhodesiense, ist aber sehr unzuverlässig bei Verdacht auf T. b. gambiense Diagnose. Die klinische Diagnose kann durch immunologische Tests, z. B. Komplementfixierungstests, ELISA, Antigen–Capture-ELISA, IFAT und Agglutinationstests, z. B. Card-Agglutinationstest – CATT bzw. CIATT (Kennedy, 2006), unterstützt werden.

Seit Jahrzehnten ist die Behandlung der beiden Formen der afrikanischen Trypanosomiasis weitgehend unverändert geblieben. Ein absolutes Standbein der afrikanischen Trypanosomiasis im zweiten Stadium ist, dass die Patienten Therapeutika benötigen, die sowohl gegen das erste Stadium als auch gegen das zweite Stadium wirksam sind. Unabhängig vom Stadium ist das trypanozide Chemotherapeutikum für T. b. gambiense Eflornithin. In Bereichen, in denen dieses Medikament nicht verfügbar ist, kann Pentamidin verwendet werden. Suramin kann als Erstbehandlung empfohlen werden, gefolgt von Melarsoprol zur Therapie des meningoenzephalitischen Stadiums. Bei der ostafrikanischen Trypanosomiasis (T. b. rhodesiense) hat Eflornithin wenig oder keine Wirkung, daher ist ein zweistufiger Therapieansatz (Suramin für die erste Stufe, gefolgt von Melarsoprol für die zweite Stufe) unbedingt erforderlich. Eflornithin wird in einer Dosierung von 100 mg / kg kg intravenös alle 6 Stunden für 2 Wochen verabreicht, gefolgt von 75 mg / kg kg oral alle 6 Stunden für weitere 4 Wochen. Diese Dosierung gilt für beide Stadien der westafrikanischen T. b. gambiense Schlafkrankheit. In T. b. rhodesiense Die Behandlung beginnt mit Suramin (zuerst wird eine Testdosis mit 4 mg / kg kg intravenös verabreicht), dann wird 2 Tage später die erste Dosis mit 10 mg / kg kg intravenös verabreicht, gefolgt von 20 mg / kg kg intravenös an den Tagen 2, 8, 14, 20 und 26. Nach Beendigung dieses Behandlungszyklus wird bei ostafrikanischer Trypanosomiasis (T. b. rhodesiense, meningoenzephalitisches Stadium) Melarsoprol in aufsteigender Dosierung für 2 Wochen verabreicht, gefolgt von einer Wiederholungsdosis 1 Woche nach Beendigung des ersten Behandlungszyklus. Bei rezidivierender oder resistenter Meningoenzephalitis wird ein vollständiger Verlauf von Melarsoprol wiederholt. Im Falle einer Melarsoprol-Resistenz kann Nifurtimox in einer Dosierung von 2,0–2,5 mg / kg kg oral alle 6 Stunden über einen Zeitraum von insgesamt 3 Monaten verabreicht werden. Die Dosierung von Nifurtimox kann oral alle 6 Stunden (Dauer 1 Monat) auf bis zu 5 mg / kg kg erhöht werden (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

Kürzlich wurde in einer prospektiven randomisierten Phase-III-Studie eine Kombinationstherapie aus Nifurtimox und Eflornithin getestet, die die Behandlung sicherer, billiger und einfacher zu verabreichen macht (Priotto et al., 2009).Eine große Herausforderung und ein Nachteil bei der Behandlung der afrikanischen Schlafkrankheit sind die potenziell tödlichen Nebenwirkungen der trypanoziden Chemotherapeutika. Während Nebenwirkungen von Pentamidin, Suramin und Eflornithin in der Regel nicht lebensbedrohlich sind, wurden aufgrund der schweren Nebenwirkungen von Melarsoprol Mortalitätsraten von 5% berichtet. Patienten mit nachweisbaren Trypanosomen im Liquor haben ein erhöhtes Risiko für eine Melarsoprol-induzierte Enzephalopathie, die im Allgemeinen innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Behandlung beobachtet wird. Die gleichzeitige Prednisolontherapie kann eine Arsen-Enzephalopathie verhindern, die sich in Bewusstseinsstörungen, Fieber und Krämpfen äußert. Es kann jedoch schwierig sein, laufende, sich verschlechternde oder sogar sich neu entwickelnde trypanosomale Enzephalitis von der Arsen-Enzephalopathie zu unterscheiden. Beide Krankheitsentitäten können zu einem erhöhten intrakraniellen Druck führen, und daher wird von einem Spinal Tap im Falle einer neurologischen Verschlechterung abgeraten. Daher ist es möglicherweise nicht möglich, diese beiden Krankheitsentitäten durch Verschlechterung des Liquors zu unterscheiden. Die Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks ist bei der Arsen-Enzephalopathie obligatorisch; Die Patienten erhalten einen intravenösen Bolus von Mannitol, Kortikosteroiden und im Falle von Krämpfen Diazepam oder Phenobarbital. Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen können den Behandlungsverlauf erschweren. Da die Mehrheit der mit Arsen behandelten Patienten schwere Durchfälle entwickelt, können gestörte Elektrolyte das klinische Bild der Arsen-Enzephalopathie und ihrer Behandlung komplizieren (Kennedy, 2006). Die immer noch düstere Prognose der Schlafkrankheit macht eine Prophylaxe oder sogar Eliminierung dringend notwendig (Welburn und Maudlin, 2012).