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La importancia del Potasio en la Enfermedad Cardiovascular

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Las implicaciones cardíacas del potasio

K+ son críticas para el mantenimiento de la salud CV y el estado normocalémico es vital para la prevención de secuelas potencialmente graves, especialmente en el paciente CV de riesgo. En tales pacientes, muchos factores, como la actividad de catecolaminas endógena y exógena, la activación del SRAA y/o el uso de diuréticos potentes que pierden K+, pueden conducir a hipopotasemia. Los diuréticos que pierden K + son notables en este sentido, ya que su uso puede conducir a una deficiencia significativa de K+ o Mg++, o ambos. La hipopotasemia relacionada con diuréticos depende de la dosis, se correlaciona con el nivel de depleción de volumen y/o el grado en que aumentan los niveles de catecolaminas séricas circulantes. Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento con diuréticos reduce los eventos de enfermedad coronaria en pacientes hipertensos, a pesar de que pueden producirse algunas disminuciones en los niveles de K+ y que pueden tener un efecto adverso a corto plazo sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

Debido a que el K + sirve como el principal ion mediador de la repolarización cardíaca, el estado hipocalémico es altamente arritmogénico, particularmente en presencia de digoxina o terapia farmacológica antiarrítmica. Los estados hipocalémicos producen efectos complejos sobre los períodos refractarios miocárdicos y el potencial de arritmias desencadenadas. Por el contrario, la hiperpotasemia causa una conducción lenta y un bloqueo de la conducción que, si es suficientemente progresiva, puede dar lugar a asistolia. La hipercalemia también puede atenuar los efectos de los agentes antiarrítmicos y las corrientes repolarizantes de K+.

Electrocardiográficamente, la hipopotasemia produce un aplanamiento o inversión de la onda T con prominencia concomitante de la onda U, generalmente con prolongación del intervalo QT. El patrón electrocardiográfico de hipopotasemia no es específico y es similar al observado tras la administración de agentes antiarrítmicos, o fenotiacina, o en hipertrofia ventricular izquierda o bradicardia marcada.

Clínicamente, las arritmias asociadas con hipopotasemia incluyen fibrilación auricular y taquicardias auriculares multifocales. Las arritmias más preocupantes y potencialmente mortales asociadas a estados de deficiencia de K+ son las taquiarritmias ventriculares, que van desde un aumento de la frecuencia de contracciones ventriculares prematuras, relacionadas linealmente con la disminución de las concentraciones séricas de K+, hasta taquicardias ventriculares no mantenidas y desencadenamiento de taquicardias ventriculares monomórficas y polimórficas, incluyendo torsade de pointes y fibrilación ventricular. Las bajas concentraciones extracelulares de K + también alteran los efectos de los fármacos antiarrítmicos.

Los datos obtenidos de estudios relativamente pequeños muestran una relación entre los niveles séricos de K+ y el desarrollo de arritmias ventriculares en pacientes ingresados con IAM (Figura 1). El aumento de catecolaminas (respuesta neurohumoral) que ocurre durante un IAM causa un cambio transcelular rápido y transitorio de K+, lo que resulta en una caída breve pero dramática de K+ sérico de aproximadamente 0,5-0,6 mmol/L, aunque en ciertos casos la caída puede ser más extrema (Figura 2). En consecuencia, en un estudio de autopsia, el contenido de K+ miocárdico fue significativamente menor en sujetos que murieron de paro cardíaco (0.063 mmol / g de peso húmedo) que en los que murieron por traumatismo (0,074 mmol/g de peso húmedo; p<0,025). Las concentraciones miocárdicas de Mg++ también fueron significativamente menores. Esta última observación es de cierta relevancia para el potencial arritmogénico de los cambios de K+ transcelulares.

Probabilidad de taquicardia ventricular en relación con la concentración sérica de potasio. Las líneas de puntos indican SD. Reproducido con permiso de Circulación. 1985;71: 645-649.

los niveles Séricos de potasio (±SD) durante la infusión de dextrosa al 5%, 0.06 mg/kg/min de adrenalina y 5% de dextrosa de nuevo en seis pacientes después del tratamiento previo con placebo o bendrofluazida (5 mg) durante 7 días. Reproducido con permiso de Lancet. 1983;1(8338): 1358-1361.

Se debe apreciar, sin embargo, que la asociación de niveles bajos de K+ con un mayor riesgo de fibrilación ventricular primaria en pacientes con IAM se confunde con el tamaño del infarto. Los infartos más grandes suelen ir acompañados de un mayor aumento de catecolaminas plasmáticas y, por lo tanto, de un mayor flujo intracelular de K+; por lo tanto, los valores más bajos de K+ pueden no estar directamente relacionados con el riesgo de arritmia, sino que reflejan un tamaño de infarto mayor con el riesgo que conlleva. Como se muestra en el Ensayo de Ataque Cardíaco con Bloqueadores Beta (BHAT) y en los Estudios noruegos de Timolol, la terapia con bloqueadores disminuye el aumento de catecolaminas, reduce de forma independiente los cambios transcelulares de K+ y, por lo tanto, mantiene un estado normocalémico.

Los cambios transcelulares de K + en el entorno del IAM deben considerarse siempre en el contexto del estado subyacente de equilibrio de K+ y/o del valor de K+ sérico predominante en el paciente afectado. Por lo tanto, un paciente que tenía valores de K+ sérico normales o altos antes del IAM probablemente experimentaría una caída en el K+ sérico en un rango que aumentaría moderadamente su riesgo de arritmias ventriculares posteriores. Por el contrario, un paciente hipertenso que toma un diurético que pierde K+podría estar sujeto a un riesgo arritmogénico mucho mayor, ya que experimentaría cambios transcelulares de K+ en presencia de diversos grados de agotamiento de K+ corporal total.

La hipopotasemia contribuye a las muertes arrítmicas en pacientes cardíacos, pero de ninguna manera es la única causa y, de hecho, la terapia diurética, que puede resultar en algún grado de hipopotasemia, especialmente con dosis más grandes, se asocia con una disminución de los eventos de EC. Los diuréticos que pierden potasio, aunque se ha demostrado que reducen la mortalidad y la incidencia de accidentes cerebrovasculares, aneurismas aórticos abdominales y muertes hipertensivas, se han asociado con un aumento de la incidencia de muerte cardíaca súbita, aunque esto puede no ser un fenómeno dependiente de la dosis. Los hallazgos de ensayos más antiguos y de algunos estudios demuestran la importancia de K+ y diuréticos en la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, es interesante señalar que estos datos pueden ser confusos. Por ejemplo, en el ensayo de Intervención de Factores de Riesgo Múltiples (MRFIT, por sus siglas en inglés), la mortalidad más baja por EC fue en pacientes que recibieron dosis altas de clorotiazida con los niveles más bajos de potasio sérico.

Recientemente, se volvieron a analizar los datos del Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP) para examinar específicamente los valores de K+ y los puntos finales de morbilidad y mortalidad. Al final de 1 año, 7.El 2% de los pacientes que recibieron tratamiento diurético activo con clortalidona (hasta 25 mg) presentaron valores de K+ <3,5 mmol/L. Los pacientes del grupo tratado que presentaban valores normocalémicos (es decir, K+ ≥3,5 mmol/L) mostraron una reducción significativa de la razón de riesgos para cualquier acontecimiento CV y accidente cerebrovascular, y una tendencia a la reducción de los acontecimientos relacionados con la enfermedad coronaria (Figura 3). Los pacientes hipopotasémicos del grupo tratado tuvieron un riesgo de acontecimientos similar al del grupo placebo. En este sentido, lo que puede haberse observado no es un aumento del riesgo con hipopotasemia per se, sino un beneficio reducido. Además, este análisis reafirma los hallazgos de que el tratamiento con diuréticos tiazídicos es extremadamente eficaz para reducir los eventos CV, pero también sugiere que dicho beneficio puede desvanecerse cuando los valores de K+ caen crónicamente por debajo de 3,5 mmol/L.

Razón de riesgo de eventos cardiovasculares (CV), enfermedad coronaria (CC), accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas de acuerdo con el estado de potasio al año 1 en el Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP). Barras abiertas=placebo (n=2003); barras sólidas = tratadas con clortalidona hipocalémica (K+ <3,5 mmol / L; n=151); barras grises / eclosión = tratadas con clortalidona normocalémica (K + ≥3,5 mmol / L; n=1951); *indica una reducción significativa en el cociente de riesgos instantáneos en comparación con el grupo placebo.

En el análisis SHEP, la reducción real de los valores de K+ después de 3 años en el grupo de tratamiento activo fue de -0,46 mmol/L y de -0,16 mmol/L en el grupo placebo, una diferencia de solo 0,3 mmol/L. Sin embargo, esta diferencia aparentemente pequeña se tradujo en una disparidad significativa en el beneficio clínico. Curiosamente, la reducción de K+ sérico en el Ensayo de Tratamiento Antihipertensivo y Hipolipemiante para Prevenir Ataques Cardíacos (ALLHAT) después de 4 años también fue de 0,3 mmol/L (4,3-4,0 mmol/L). La importancia de los cambios de K+ relacionados con los diuréticos en el estudio ALLHAT aún no está clara y espera el análisis final de los resultados del estudio. En otros estudios de tratamiento con diuréticos tiazídicos, la hipopotasemia se produjo a un ritmo mayor, pero de forma dependiente de la dosis; por ejemplo, la disminución de K+ sérico fue de 0,57 mmol/L (grupo de 50 mg de hidroclorotiazida) frente a 0,17 mmol/L (grupo de 25 mg de hidroclorotiazida). Este último estudio solo tuvo una fase de mantenimiento de 24 semanas y, debido a su corta duración, habría sido menos probable que detectara diferencias en los resultados clínicos relacionadas con las diferencias en los valores séricos de K+. La hipopotasemia relacionada con diuréticos, aunque en su mayor parte dependiente de la dosis, no siempre resulta en un aumento del riesgo de arritmias, incluso en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda documentada. En un estudio cuidadosamente realizado, los pacientes con y sin hipertrofia ventricular izquierda recibieron 100 mg de hidroclorotiazida durante 4 semanas. Se observó hipopotasemia, sin embargo, no se observó aumento de contracciones prematuras ventriculares, coplas o taquicardia ventricular en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda antes y después del ejercicio.

Una consideración final en este tema es que la edad puede influir de forma independiente en el grado en que se desarrolla la hipopotasemia en una población anciana tratada con diuréticos, como la del ensayo SHEP, en parte porque el SRAA es menos reactivo en estos sujetos.

El agotamiento de K+ y / o el bajo nivel de K+ en la dieta juegan un papel fundamental en la regulación de la PA en pacientes con hipertensión esencial, así como en individuos normotensos. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión es más prevalente en poblaciones que ingieren dietas bajas en K+, como los afroamericanos en el sureste de los Estados Unidos. Se observa una correlación aún más llamativa entre K + dietético y la hipertensión cuando se emplea la relación urinaria Na+/K+ como un indicador más completo de las preferencias dietéticas, con valores más altos que favorecen, obviamente, una mayor prevalencia de hipertensión. Estos datos epidemiológicos, junto con otras observaciones, sugieren firmemente que la homeostasis K+ está críticamente vinculada a los efectos de Na+ en relación con la PA ( Tabla I ).

La suplementación exógena con K + reduce la PA en individuos hipertensos. En un metaanálisis de 33 ensayos aleatorizados controlados en más de 2.600 adultos normotensos e hipertensos, se evaluaron los efectos de K+ dietético oral suplementario en la PA. El valor medio de la dosis oral dietética de K+ fue de 75 mmol/día. La PA media fue de 147/95 mm Hg y la excreción urinaria media de K + al inicio osciló entre 39-79 mmol / día. Excluyendo un ensayo de valor atípico, los cambios netos generales en la PA sistólica (-3,11 mm Hg) y la PA diastólica (-1,97 mm Hg) fueron significativos ( Tabla II ). Es posible que muchos médicos no consideren estos cambios de importancia clínica, pero son de gran importancia desde la perspectiva de la salud pública. Los pacientes en ensayos en los que no se prescribieron medicamentos antihipertensivos también tuvieron reducciones significativas de la PA después de tomar K+oral. Las reducciones de la PA en los hipertensos fueron mayores, pero no significativamente diferentes a las de los normotensos. Los estudios que examinaron dietas con alto contenido de K + repletas de frutas y verduras frescas, como el ensayo Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés), en el que la ingesta de K+ aumentó de 37 a 71 mmol/día a pesar de que el Na+ se fijó en 130 mmol/día, también mostraron reducciones significativas en la PA.

En consecuencia, las pruebas epidemiológicas y clínicas de los ensayos para K+ son ahora tan convincentes como el caso de Na+. La población en general y, en particular, las personas con hipertensión, se beneficiarían no solo de una reducción en la ingesta de Na+, sino también de un aumento en la ingesta de K+en la dieta. Un aumento de K + en la dieta puede ser un esfuerzo gradual y sostenido que se concentra en reducir la ingesta de alimentos con un contenido de sal muy alto y sustituir una dieta rica en frutas y verduras. Cabe señalar que el tipo de sal que se administra (por ejemplo, cloruro de K+, fosfato de K+, citrato de K+ o acetato de K+) no parece ser un determinante de la reducción de la presión arterial que se produce con la administración dietética de K+.

La presión arterial elevada es un factor de riesgo clave en el desarrollo de un accidente cerebrovascular. Un efecto beneficioso independiente de K+ dietético (aumento de 10 mmol/día) en el riesgo de accidente cerebrovascular en humanos fue reportado por primera vez por Khaw y Barrett-Conner en 1987. Los hallazgos más recientes del Estudio de Profesionales de la Salud, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición I (NHANES-I) y el Estudio de Salud de las enfermeras 43 también muestran que una alta ingesta dietética de K+ está relacionada inversa y proporcionalmente a la dosis con el riesgo de accidente cerebrovascular. En el estudio de seguimiento de NHANES-I, una ingesta alimentaria de ≤34,6 mmol de K + durante 24 horas se asoció significativamente con un aumento del riesgo de ictus (cociente de riesgos instantáneos 1,28; p< 0,001). Otros estudios han demostrado una relación inversa entre la ingesta de K+ y el accidente cerebrovascular en subgrupos como los hombres afroamericanos y los hombres hipertensos, aunque no haberse ajustado a otros factores dietéticos que podrían confundir el riesgo entre K+ y el accidente cerebrovascular, como la ingesta dietética de fibra, calcio o vitamina C, podría proporcionar explicaciones alternativas para estos hallazgos relacionados con la etnia y el género.

El mecanismo protector del aumento de K + en la dieta para reducir las muertes por accidente cerebrovascular puede estar relacionado incluso con el ligero grado de reducción de la PA, incluso con un pequeño aumento en la cantidad ingerida. También puede estar relacionado con un efecto endotelial directo en el que los macrófagos se vuelven incapaces de adherirse a las paredes vasculares, como se ha descrito bien en ratas hipertensas espontáneas propensas a accidentes cerebrovasculares. Aunque no se diseñó específicamente para evaluar la ingesta de K+, los estudios han demostrado claramente que las dietas ricas en frutas y verduras frescas reducen el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en hombres y mujeres, independientemente de la PA. Se sabe que estos alimentos naturales son altos en contenido de K+ junto con otros nutrientes saludables como calcio, fibra y antioxidantes. Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó una aseveración de que «las dietas que contienen alimentos que son buenas fuentes de K+ y baja en Na+ puede reducir el riesgo de presión arterial alta y accidente cerebrovascular.»Los alimentos elegibles deben contener al menos 350 mg de K+, <140 mg de Na+, <3 g de grasa total, ≤1 g de grasa saturada y ≤15% de energía de ácidos grasos saturados. Varios productos lácteos bajos en grasa cumplen con estos criterios, incluida la leche baja en grasa y sin grasa, y el yogur bajo en grasa.

El aumento de la ingesta dietética de K+ y / o la administración exógena de K+ puede tener una influencia protectora en la biología vascular y tisular en relación con la enfermedad ateromatosa. En modelos animales, K + inhibe la formación de radicales libres, la proliferación de células musculares lisas vasculares, la agregación plaquetaria y la trombosis arterial, y reduce el contenido de colesterol en las paredes de los vasos. La forma en que K+ se relaciona con la aterosclerosis en el hombre sigue sin respuesta. Esta pregunta será difícil de responder porque K + interactúa con una serie de vías neurohormonales, PA y aspectos de la homeostasis Na+ que, por sí mismos, se sabe que afectan el desarrollo de la aterosclerosis y/o la carga aterosclerótica.