Hjerteimplikationer af kalium

K+ er kritisk for opretholdelsen af CV-sundhed, og den normokalemiske tilstand er afgørende for forebyggelsen af potentielt alvorlige følger, især hos den risikofyldte CV-patient. Hos sådanne patienter kan mange faktorer, såsom endogen og eksogen catecholaminaktivitet, aktivering af RAAS og/eller brugen af potente k+-spildende diuretika, føre til hypokalæmi. K + – spild diuretika er bemærkelsesværdige i denne henseende, idet deres anvendelse kan føre til signifikant K+ eller Mg++ mangel eller begge dele. Diuretisk relateret hypokalæmi er dosisafhængig, korreleret med niveauet af volumenudtømning og/eller i hvilken grad cirkulerende serumkatecholaminniveauer stiger. Imidlertid har diuretisk behandling vist sig at reducere koronar hjertesygdom hos hypertensive patienter, på trods af at nogle fald i K+ niveauer kan forekomme, og at de kan have en kortvarig negativ effekt på glukose og lipidmetabolisme.

da K+ fungerer som den primære ionmedierende hjerte-repolarisering, er den hypokalemiske tilstand meget arytmogen, især i nærvær af digoksin eller antiarytmisk lægemiddelbehandling. Hypokalemiske tilstande producerer komplekse effekter på myocardiale ildfaste perioder og potentialet for udløste arytmier. I modsætning hertil forårsager hyperkalæmi nedsat ledning og ledningsblok, som, hvis den er tilstrækkelig progressiv, kan resultere i asystol. Hyperkalæmi kan også dæmpe virkningerne af antiarytmiske midler og repolariserende k+ – strømme. i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at foretage en undersøgelse for at bestemme, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse for at bestemme, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse. Det elektrokardiografiske mønster af hypokalæmi er ikke specifikt og svarer til det, der ses efter administration af antiarytmiske midler eller ved venstre ventrikulær hypertrofi eller markant bradykardi.

klinisk omfatter arytmier forbundet med hypokalæmi atrieflimren og multifokale atriale takykardier. De mest bekymrende og livstruende arytmier forbundet med K+-mangelstilstande er ventrikulære takyarytmier, der spænder fra en stigning i hyppigheden af for tidlige ventrikulære sammentrækninger, lineært relateret til faldet i serum k+ – koncentrationer, til ikke-bevarede ventrikulære takykardier og udløsning af monomorfe og polymorfe ventrikulære takykardier, inklusive torsade de pointes og ventrikelflimmer. Lave ekstracellulære k+ – koncentrationer ændrer også virkningerne af antiarytmiske lægemidler.

Data indsamlet fra relativt små studier viser en sammenhæng mellem serum K+ niveauer og udvikling af ventrikulære arytmier hos patienter indlagt med AMI (Figur 1). Catecholamin surge (neurohumoral respons), der opstår under en AMI, forårsager en hurtig, forbigående transcellulær forskydning af K+, hvilket resulterer i et kortvarigt, men dramatisk fald i serum K+ på cirka 0,5-0,6 mmol/L, skønt faldet i visse tilfælde kan være mere ekstremt (figur 2). I en obduktionsundersøgelse var myokardisk K+ – indhold signifikant lavere hos personer, der døde af hjertestop (0.063 mmol/g vådvægt) end hos dem, der døde af traumer (0, 074 mmol/g vådvægt; p<0, 025). Myocardial Mg++ koncentrationer var også signifikant lavere. Denne sidstnævnte observation er af en vis relevans for det arytmogene potentiale for transcellulære k+ – skift.

det skal dog forstås, at sammenhængen mellem lave K+ niveauer med en øget risiko for primær ventrikelflimmer hos AMI-patienter er forvirret af infarktets størrelse. Større infarkter ledsages typisk af en større stigning i plasmakatecholaminer og derfor en større intracellulær strøm af K+; således kan de lavere K+ – værdier muligvis ikke direkte relateres til arytmirisiko, men afspejler snarere en større infarktstørrelse med dens ledsagende risiko. Som vist i Beta-Blocker-Hjerteanfaldsforsøget (BHAT) og de norske Timolol-studier, blokkerterapi mindsker catecholamin-stigningen, reducerer uafhængigt transcellulære k+ – skift og opretholder derved en normokalemisk tilstand.

Transcellulære k+ – skift i indstillingen af AMI skal altid ses i sammenhæng med den underliggende tilstand af K+ balance og / eller den fremherskende serum K+ – værdi hos den berørte patient. Således ville en patient, der havde normale eller høje normale serum K+-værdier før AMI, sandsynligvis opleve et fald i serum K+ i et interval, der beskedent ville øge deres risiko for efterfølgende ventrikulære arytmier. I modsætning hertil kan en hypertensive patient, der tager et k+-spild diuretikum, være udsat for en meget større arytmogen risiko, da de ville opleve transcellulære skift af K+ i nærvær af forskellige grader af total krop k+ udtømning.

hypokalæmi bidrager til arytmiske dødsfald hos hjertepatienter, men det er på ingen måde den eneste årsag, og i virkeligheden er diuretisk behandling, som kan resultere i en vis grad af hypokalæmi, især med større doser, forbundet med et fald i CHD-hændelser. Kaliumspildende diuretika, selvom det er vist at reducere dødelighed og forekomsten af slagtilfælde, abdominale aortaaneurismer og hypertensive dødsfald, har været forbundet med en øget forekomst af pludselig hjertedød, selvom dette muligvis ikke er et dosisafhængigt fænomen. Resultater fra ældre forsøg og nogle undersøgelser viser vigtigheden af K+ og diuretika ved pludselig hjertedød. Det er dog af interesse at bemærke, at disse data kan være forvirrende. I forsøget med Multiple Risk Factor Intervention (MRFIT) var den laveste CHD-mortalitet hos patienter, der fik høje doser med de laveste serumkaliumniveauer.

for nylig blev data fra det systoliske Hypertension i det Ældre Program (SHEP) genanalyseret for specifikt at undersøge K+ – værdier og endepunkter for sygelighed og dødelighed. Ved udgangen af 1 år, 7.2% af de patienter, der fik aktiv diuretisk behandling med chlorthalidon (op til 25 mg), havde k+-værdier <3, 5 mmol/L. patienter i den behandlede gruppe, som var normokalæmiske (dvs.K+ Kurt 3, 5 mmol/L), viste en signifikant reduktion i fareforholdet for enhver CV-hændelse og slagtilfælde og en tendens til reduktion i koronar hjertesygdomsrelaterede hændelser (figur 3). Patienter i den behandlede gruppe, der var hypokalæmiske, havde en lignende risiko for hændelser som dem i placebogruppen. I denne henseende er det, der kan være observeret, Ikke en øget risiko med hypokalæmi i sig selv, men en reduceret fordel. Desuden bekræfter denne analyse fundene om, at behandling med diuretika er ekstremt effektiv til at reducere CV-hændelser, men antyder også, at en sådan fordel kan falme, når K+ – værdier falder kronisk under 3,5 mmol/L.

i SHEP-analysen var den faktiske reduktion i K+ – værdier efter 3 år i den aktive behandlingsgruppe -0, 46 mmol/L og -0, 16 mmol/L i placebogruppen, en forskel på kun 0, 3 mmol/L. ikke desto mindre blev denne tilsyneladende lille forskel oversat til signifikant forskel i klinisk fordel. Interessant nok var reduktionen i serum K+ i den Antihypertensive og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfald (ALLHAT) efter 4 år også 0,3 mmol/L (4,3-4,0 mmol/L). Betydningen af diuretikarelaterede k+-ændringer i ALLHAT-undersøgelsen er stadig uklar og afventer endelig analyse af undersøgelsesresultater. F. eks.var faldet i serum k+ 0,57 mmol/L (50 mg) vs. 0,17 mmol/L (25 mg). Sidstnævnte undersøgelse havde kun en 24-ugers vedligeholdelsesfase og ville på grund af sin korte karakter have været mindre tilbøjelige til at påvise forskelle i klinisk resultat relateret til forskelle i serum K+ værdier. Diuretisk relateret hypokalæmi, selvom det for det meste er dosisafhængig, resulterer ikke altid i en øget risiko for arytmier, selv hos patienter med dokumenteret venstre ventrikulær hypertrofi. I en omhyggeligt udført undersøgelse fik patienter med og uden venstre ventrikulær hypertrofi 100 mg i 4 uger. Hypokalæmi blev bemærket, men der blev ikke observeret nogen stigning i ventrikulære for tidlige sammentrækninger, koblinger eller ventrikulær takykardi hos patienter med venstre ventrikulær hypertrofi før og efter træning.

en endelig overvejelse i dette spørgsmål er, at alder uafhængigt kan påvirke i hvilken grad hypokalæmi udvikler sig hos en ældre diuretisk behandlet population, såsom den i SHEP-forsøget, dels fordi RAAS er mindre reaktiv hos disse forsøgspersoner.

k+ udtømning og / eller lav diæt K+ spiller en central rolle i BP-regulering hos patienter med essentiel hypertension såvel som hos normotensive individer. Talrige epidemiologiske undersøgelser har vist, at hypertension er mere udbredt i populationer, der indtager diæt med lavt K+, såsom afroamerikanere i det sydøstlige USA. En endnu mere slående sammenhæng mellem diæt K+ og hypertension observeres, når urin Na+/K+ – forholdet anvendes som en mere omfattende indikator for diætpræferencer, med højere værdier, der helt klart favoriserer en større forekomst af hypertension. Disse epidemiologiske data sammen med en række andre observationer antyder stærkt, at K+ homeostase er kritisk knyttet til Na+ effekter som vedrører BP ( tabel i ).

eksogen K+ – tilskud sænker BP hos hypertensive individer. I en metaanalyse af 33 randomiserede, kontrollerede forsøg hos mere end 2600 normotensive og hypertensive voksne blev virkningerne af supplerende oral diæt K+ på BP evalueret. Medianværdien for Oral k + – dosis var 75 mmol / dag. Den gennemsnitlige BP var 147/95 mm Hg, og den gennemsnitlige udskillelse af K+ i urinen ved baseline varierede fra 39-79 mmol/dag. Eksklusive Et outlier-forsøg var de samlede nettoændringer i systolisk BP (-3,11 mm Hg) og diastolisk BP (-1,97 mm Hg) signifikante ( tabel II ). Mange klinikere overvejer muligvis ikke disse ændringer af klinisk betydning, men de er af stor betydning ud fra et folkesundhedsperspektiv. Patienter i forsøg, hvor antihypertensive medicin ikke blev ordineret, havde også signifikante reduktioner i BP efter indtagelse af oral K+. BP-reduktioner hos hypertensive individer var større, men ikke signifikant forskellige fra dem hos normotensive individer. Undersøgelser, der undersøger diæter med høj K+ fyldt med frisk frugt og grøntsager, såsom diætmetoder til Stop Hypertension (DASH) forsøg, hvor K+ indtag steg fra 37-71 mmol/dag på trods af at Na+ blev fastsat til 130 mmol/dag, viste også signifikante reduktioner i BP.

følgelig er det epidemiologiske og kliniske forsøgsbevis for K+ nu lige så overbevisende som tilfældet er for Na+. Befolkningen generelt og især dem med hypertension ville drage fordel af ikke kun en reduktion i na+ – indtag, men også en stigning i diæt K+. En stigning i kosten K+ kan være en gradvis og vedvarende indsats, der koncentrerer sig om at reducere indtagelsen af fødevarer med et meget højt saltindhold og erstatte en diæt rig på frugt og grøntsager. K+ chlorid, K+ phosphat, K+ citrat eller K+ acetat) synes ikke at være en determinant for den BP-reduktion, der forekommer ved diæt k+ – administration.

forhøjet BP er en vigtig risikofaktor i udviklingen af slagtilfælde. En uafhængig gavnlig effekt af kost K+ (stigning på 10 mmol/dag) på risikoen for slagtilfælde hos mennesker blev først rapporteret af Khav og Barrett-Conner i 1987. Nyere resultater fra Health Professionals Study, National Health and Nutrition Survey Survey i (NHANES-i) og Nurses’ Health Study43 viser også, at højt diæt K+-indtag er omvendt og dosisproportionalt relateret til slagtilfælde risiko. I NHANES-i-opfølgningsundersøgelsen var et diætindtag på 34,6 mmol k + over 24 timer signifikant forbundet med en øget risiko for slagtilfælde (fareforhold 1,28; p < 0.001). Andre undersøgelser har vist et omvendt forhold mellem K+ indtagelse og slagtilfælde i undergrupper som afroamerikanske mænd og hypertensive mænd, selvom de ikke har justeret for andre diætfaktorer, der kan forvirre risikoen mellem K+ og slagtilfælde, såsom diætindtagelse af fiber, calcium eller C-vitamin, kan give alternative forklaringer på disse etniske og kønsrelaterede fund.

beskyttelsesmekanismen for øget diæt K+ til reduktion af slagtilfælde kan være relateret til selv den lille grad af BP-sænkning, selv med en lille stigning i den indtagne mængde. Det kan også være relateret til en direkte endoteleffekt, hvor makrofager gøres ude af stand til at klæbe til de vaskulære vægge, som det er blevet godt beskrevet i slagtilfælde-tilbøjelige spontant hypertensive rotter. Selvom det ikke er specifikt designet til at evaluere K+ – indtag, har undersøgelser tydeligt vist, at diæter med højt indhold af friske frugter og grøntsager reducerede risikoen for iskæmisk slagtilfælde hos mænd og kvinder uafhængigt af BP. Disse naturlige fødevarer er kendt for at være højt i K+ indhold sammen med andre sunde næringsstoffer som calcium, fiber og antioksidanter. For nylig godkendte Food and Drug Administration en sundhedsanprisning, at “diæter, der indeholder fødevarer, der er gode kilder til K+ og lavt i Na+, kan reducere risikoen for høj BP og slagtilfælde.”Kvalificerende fødevarer skal indeholde mindst 350 mg K+, <140 mg Na+, <3 g totalt fedt, liter 1 g mættet fedt og liter 15% energi fra mættede fedtsyrer. Flere fedtfattige mejeriprodukter opfylder disse kriterier, herunder fedtfattig og fedtfri mælk og fedtfattig yoghurt.

øget diæt k+ indtagelse og / eller eksogen k+ administration kan give en beskyttende indflydelse på vaskulær og vævsbaseret biologi som vedrører atheromatøs sygdom. I dyremodeller hæmmer K+ dannelse af frie radikaler, proliferation af vaskulære glatte muskelceller, blodpladeaggregering og arteriel trombose og reducerer kolesterolindholdet i karvæggen. Hvordan k + vedrører aterosklerose hos mennesker forbliver ubesvaret. Dette spørgsmål vil vise sig vanskeligt at besvare, fordi K+ spiller sammen med et antal neurohormonale veje, BP og aspekter af Na+ homeostase, der i sig selv vides at påvirke udviklingen af åreforkalkning og/eller den aterosklerotiske byrde.