Daniel Sifrim, MD, PhD
Profesor de Fisiología Gastrointestinal
Director de la Unidad de Fisiología Gastrointestinal Superior
Barts y la Escuela de Medicina y Odontología de Londres
Instituto Wingate de Neurogastroenterología
Londres, Reino Unido

G&H Qué es el reflujo biliar, y ¿qué tan común es esta afección?

DS Cuando el material producido por el páncreas y el hígado entra en el duodeno, se mezcla con líquido duodenal; en conjunto, el líquido duodenal, la secreción hepática, el contenido de la vesícula biliar y la secreción pancreática forman una solución en el duodeno que contiene bilis, pero también muchos otros componentes. Cuando esta solución entra en el estómago y luego sube al esófago, el paciente experimenta el llamado reflujo biliar. Sin embargo, un nombre más apropiado para esta afección es reflujo gastroesofágico duodenal porque describe con mayor precisión los componentes del material.

El reflujo biliar es muy infrecuente en individuos sanos. Esta afección es más grave en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, en particular aquellos con esofagitis grave y/o esófago de Barrett.

G&H ¿Cómo se distingue el reflujo biliar del reflujo ácido?

DS No es posible distinguir el reflujo biliar del reflujo ácido en términos de signos y síntomas. Como se mencionó anteriormente, el líquido producido en el páncreas y el hígado se concentra en la vesícula biliar, entra en el duodeno y luego entra en el estómago debido al reflujo gástrico duodenal, una condición fisiológica que ocurre durante el período postprandial. Normalmente, siempre hay una cierta cantidad de secreción duodenopancreática que entra en el estómago. En el estómago, esta solución se mezcla con contenido gástrico, que es, la mayoría de las veces, ácido. Este material normalmente no debe ingresar al esófago, pero en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, el contenido gástrico-duodenal acidificado refluye en el esófago. Por lo tanto, es difícil distinguir el reflujo ácido del reflujo biliar.

G&H ¿Por qué algunos individuos solo tienen reflujo ácido, mientras que otros individuos tienen una combinación de reflujo ácido y biliar?

DS No se entiende bien por qué algunos individuos solo tienen reflujo ácido y otros tienen reflujo ácido y biliar. Una posibilidad es que las personas que tienen reflujo biliar también tengan más reflujo duodenogástrico. Una explicación alternativa es que hay una acumulación anormal de líquido de bilis gástrica acidificada en la parte más proximal del estómago, la llamada bolsa de bilis ácida. Esto puede ser un reservorio y origen del reflujo duodenogastroesofágico.

G&H Aparte del reflujo ácido, ¿hay alguna condición con la que se pueda confundir el reflujo biliar?

DS Durante muchos años, se pensó que el reflujo biliar era sinónimo de reflujo no ácido, y todavía hay muchos individuos que creen que las 2 condiciones son las mismas. El reflujo no ácido es un tipo de reflujo que solo se puede reconocer mediante el monitoreo de pH de impedancia. El reflujo no ácido puede o no contener bilis. En general, la bilis se asocia más a menudo con jugo gástrico ácido que con un componente no ácido del contenido gástrico.

G&H ¿Cómo se diagnostica generalmente el reflujo biliar?

DS El primer método de diagnóstico, y el más obvio, es detectar la presencia de bilis y luego medirla. Si se aspira el contenido esofágico cuando hay reflujo, se puede usar un análisis bioquímico para identificar la presencia de bilis en el líquido que reflujo hacia el esófago. La bilis no debe estar en el esófago; la presencia de bilis indica la presencia de reflujo biliar.

Sin embargo, este método de diagnóstico no es muy práctico. Un método alternativo, el sistema de monitoreo Bilitec, se desarrolló hace años para identificar cambios en el color del reflujo en el esófago. Debido a que la bilis tiene una gama de colores específica, este dispositivo fotocolorimétrico permite al médico determinar si hay bilis en el reflujo y, en caso afirmativo, cuánto y durante cuánto tiempo estuvo en el esófago.

G&H ¿Cuáles son las opciones de tratamiento más comunes para los pacientes con reflujo biliar?

DS El tratamiento para el reflujo biliar es el mismo que el tratamiento para el reflujo ácido. En general, todo lo que puede reducir el reflujo ácido puede reducir el reflujo biliar. Los ejemplos incluyen la modificación del estilo de vida, la reducción de peso y la evitación de comer inmediatamente antes de dormir o estar en posición supina inmediatamente después de las comidas. Además, se ha encontrado que fumar es un factor en el desarrollo de reflujo ácido. Por lo tanto, todos estos factores también deben aplicarse al reflujo biliar.

Del mismo modo, los medicamentos que reducen la secreción de ácido gástrico (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones) o que reducen el contenido o el volumen gástrico se pueden usar para tratar el reflujo de bilis ácida. Debido a que los medicamentos procinéticos aumentan la motilidad del estómago y aceleran el vaciado gástrico, también pueden reducir el reflujo biliar. Otros medicamentos que reducen la relajación del esfínter esofágico inferior, como el baclofeno, también han demostrado reducir el reflujo biliar, particularmente en pacientes refractarios a la terapia con inhibidores de la bomba de protones. Finalmente, de la misma manera que la cirugía antirreflujo puede reducir el reflujo ácido, también puede reducir el reflujo biliar.

En la actualidad, no hay medicamentos en la práctica clínica que puedan usarse específicamente para reducir la bilis.

G&H Dado que el tratamiento para el reflujo biliar es el mismo que el tratamiento para el reflujo ácido, ¿por qué es importante determinar si el reflujo contiene bilis?

DS Se ha demostrado que los pacientes con más reflujo biliar tienen daño de la mucosa esofágica más severo, por lo que existe una clara correlación entre la cantidad de reflujo biliar y la gravedad de la inflamación esofágica distal. De hecho, los pacientes con el grado más grave de inflamación gastroesofágica, esófago de Barrett, son aquellos con la mayor cantidad de reflujo biliar. Por lo tanto, la importancia del reflujo biliar tiene que ver principalmente con la gravedad del daño de la mucosa esofágica, el desarrollo de la mucosa de Barrett y, potencialmente, el riesgo de cáncer. Se sabe que cuanto más reflujo biliar tenga un paciente, mayor es el riesgo de desarrollo del esófago de Barrett; tanto en estudios in vivo como in vitro se ha demostrado una relación entre la bilis que está en contacto con la mucosa esofágica y los cambios en la mucosa que son compatibles con el esófago de Barrett.

Sin embargo, no es necesario que los pacientes con reflujo biliar se sometan a un control especial ni tomen ninguna medida profiláctica (aparte del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico) a menos que ya tengan esófago de Barrett. Incluso en este caso, la vigilancia endoscópica es controvertida si la mucosa de Barrett no muestra signos de displasia.

G&H ¿cuáles son los próximos pasos de la investigación en esta área?

DS Existen 3 líneas principales de investigación en esta área. Uno está relacionado con el impacto de los ácidos biliares y las sales biliares en la mucosa esofágica y el desarrollo del esófago de Barrett y el cáncer. La segunda línea de investigación involucra el papel del reflujo biliar en los síndromes extraesofágicos relacionados con el reflujo (por ejemplo, el desarrollo de trastornos respiratorios asociados con el reflujo). Existe cierta evidencia de que la presencia de bilis en la aspiración de reflujo en las vías respiratorias podría ser muy importante en el desarrollo de trastornos respiratorios. Este es un marcador de aspiración, así como un componente inflamatorio muy importante que puede desencadenar la inflamación. Esto es cierto para los pacientes con reflujo que se han sometido a trasplante de pulmón y los pacientes con fibrosis quística. Por lo tanto, la aparición de bilis en las secreciones respiratorias no solo se considera un marcador, sino que también puede ser patógena en el trastorno respiratorio. La tercera línea de investigación involucra el papel de la bilis en la patogénesis de la enfermedad y los síntomas del reflujo no erosivo. Se sabe que los pacientes con síntomas persistentes, como ardor de estómago o regurgitación, pueden recibir reflujo que contiene ácido biliar a pesar de recibir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (porque los inhibidores de la bomba de protones no reducen la presencia de ácido biliar). Los ácidos biliares podrían tener un impacto en la mucosa esofágica de los pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo y podrían estar relacionados con la persistencia de los síntomas en estos pacientes.

Lectura Sugerida

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