Daniel Sifrim, MD, PhD
Professor de GI Fisiologia
Diretor de alto IG Fisiologia Unidade
Barts and The London School of Medicine and Dentistry,
Wingate Instituto de Neurogastroenterology
em Londres, Reino Unido

G&H o Que é o refluxo biliar, e qual é essa condição?quando o material produzido pelo pâncreas e pelo fígado entra no duodeno, é misturado com fluido duodenal.; no seu conjunto, o fluido duodenal, a secreção hepática, o conteúdo da vesícula biliar e a secreção pancreática formam uma solução no duodeno que contém bílis, mas também muitos outros componentes. Quando esta solução entra no estômago e depois no esófago, o paciente sofre o chamado refluxo biliar. No entanto, um nome mais apropriado para esta condição é o refluxo gastroesofágico duodenal, porque descreve com mais precisão os componentes do material.o refluxo biliar é muito pouco frequente em indivíduos saudáveis. Esta condição é mais grave em doentes com doença de refluxo gastroesofágico, particularmente aqueles com esofagite grave e/ou esófago Barrett.

G&H como se distingue o refluxo biliar do refluxo ácido?não é possível distinguir o refluxo biliar do refluxo ácido em termos de sinais e sintomas. Como mencionado acima, o líquido produzido no pâncreas e no fígado é concentrado na vesícula biliar, vai para o duodeno, e então vai para o estômago devido ao refluxo gástrico duodenal, uma condição fisiológica que ocorre durante o período pós-prandial. Normalmente, há sempre uma certa quantidade de secreção duodenopancreática que vai para o estômago. No estômago, esta solução é misturada com conteúdo gástrico, que é, na maioria das vezes, ácido. Este material não deve normalmente entrar no esófago, mas em doentes com doença de refluxo gastroesofágico, o conteúdo acidificado gástrico-duodenal refluxo no esófago. Portanto, é difícil distinguir o refluxo ácido do refluxo biliar.

G & h por que alguns indivíduos têm apenas refluxo ácido, enquanto outros indivíduos têm uma combinação de refluxo ácido e biliar?

DS não é bem entendido porque alguns indivíduos têm apenas refluxo ácido e outros indivíduos têm refluxo ácido e biliar. Uma possibilidade é que os indivíduos que têm refluxo biliar também têm mais refluxo duodenogástrico. Uma explicação alternativa é que há uma coleção anormal de fluido gástrico-biliar acidificado na parte mais proximal do estômago, o chamado bolso ácido-biliar. Este pode ser um reservatório e origem do refluxo duodenogastroesofágico.

G & H para além do refluxo ácido, existem algumas condições com as quais o refluxo biliar pode ser confundido?

DS por muitos anos, pensava-se que refluxo biliar era sinônimo de refluxo não-ácido, e ainda há muitos indivíduos que acreditam que as 2 condições são as mesmas. Refluxo nonacídico é um tipo de refluxo que pode ser reconhecido apenas pela monitorização do pH de impedância. Refluxo nonacídico pode ou não conter bílis. Em geral, a bílis é mais frequentemente associada ao suco gástrico ácido do que a um componente não ácido do conteúdo gástrico.

G&H como é geralmente diagnosticado refluxo biliar?

DS o primeiro, e mais óbvio, método de diagnóstico é detectar a presença de bílis e, em seguida, medi-lo. Se o conteúdo esofágico for aspirado quando houver refluxo, pode ser utilizada uma análise bioquímica para identificar a presença de bílis no líquido que refluxo para o esófago. A bílis não deve estar no esófago; a presença da bílis indica a presença de refluxo biliar.no entanto, este método de diagnóstico não é muito prático. Um método alternativo, o sistema de monitoramento Bilitec, foi desenvolvido anos atrás para identificar mudanças na cor do refluxo no esôfago. Uma vez que a bílis tem uma gama de cores específica, este dispositivo foto-colorimétrico permite que um médico determine se há bílis no refluxo e, em caso afirmativo, quanto e por quanto tempo foi no esôfago.

G&H quais são as opções de tratamento mais comuns para doentes com refluxo biliar?

DS o tratamento para refluxo biliar é o mesmo que o tratamento para refluxo ácido. Em geral, tudo o que pode reduzir o refluxo ácido pode reduzir o refluxo biliar. Exemplos incluem a modificação do estilo de vida, redução de peso, e evitar comer imediatamente antes do sono ou estar em posição supina imediatamente após as refeições. Além disso, verificou-se que o tabagismo é um factor no desenvolvimento do refluxo ácido. Assim, todos estes fatores devem ser aplicados ao refluxo biliar também.da mesma forma, medicamentos que reduzem a secreção de ácido gástrico (por exemplo, inibidores da bomba de protões) ou que reduzem o conteúdo ou volume gástrico podem ser usados para tratar o refluxo ácido biliar. Como as drogas procinéticas aumentam a motilidade do estômago e aceleram o esvaziamento gástrico, também podem reduzir o refluxo biliar. Outros medicamentos que reduzem a relaxação do esfíncter esofágico inferior, como o baclofeno, também demonstraram reduzir o refluxo biliar, particularmente em doentes refractários à terapêutica com inibidores da bomba de protões. Finalmente, da mesma forma que a cirurgia anti-refluxo pode reduzir o refluxo ácido, pode reduzir o refluxo biliar também.

actualmente, não existem medicamentos na prática clínica que possam ser utilizados especificamente para a redução da bílis.

G & H uma vez que o tratamento para refluxo biliar é o mesmo que o tratamento para refluxo ácido, por que é importante determinar se refluxo contém bílis?

DS foi demonstrado que os doentes com mais refluxo biliar têm lesões mais graves na mucosa esofágica, pelo que existe uma clara correlação entre a quantidade de refluxo biliar e a gravidade da inflamação esofágica distal. De fato, pacientes com o grau mais grave de inflamação gastroesofágica, esôfago Barrett, são aqueles com a maior quantidade de refluxo biliar. Assim, a importância do refluxo biliar tem a ver principalmente com a gravidade dos danos da mucosa esofágica, o desenvolvimento da mucosa Barrett, e, potencialmente, o risco de câncer. Sabe-se que quanto mais refluxo biliar um doente tem, maior é o risco de desenvolvimento do esófago Barrett; tanto os estudos in vivo como in vitro demonstraram uma ligação entre a bílis que está em contacto com a mucosa esofágica e alterações na mucosa compatíveis com o esófago Barrett.no entanto, não é necessário que os doentes com refluxo biliar sejam submetidos a uma monitorização especial ou tomem quaisquer medidas profilácticas (para além do tratamento da doença de refluxo gastroesofágico), a menos que já tenham esófago Barrett. Mesmo neste caso, a vigilância endoscópica é controversa se a mucosa Barrett não mostrar sinais de displasia.

G &H quais são os próximos passos da investigação nesta área?

DS Existem 3 linhas principais de investigação nesta área. Um está relacionado com o impacto dos ácidos biliares e sais biliares na mucosa esofágica e o desenvolvimento do esôfago Barrett e câncer. A segunda linha de investigação envolve o papel do refluxo biliar em síndromes extraesofágicas relacionadas com o refluxo (por exemplo, o desenvolvimento de distúrbios respiratórios associados ao refluxo). Há algumas evidências de que a presença de bílis na aspiração de refluxato nas vias respiratórias pode ser muito importante no desenvolvimento de distúrbios respiratórios. Este é um marcador de aspiração, bem como um componente inflamatório muito importante que pode desencadear a inflamação. Isto aplica-se a doentes com refluxo que tenham sido submetidos a transplante pulmonar e a doentes com fibrose quística. Assim, o aparecimento da bílis nas secreções respiratórias não é apenas considerado um marcador, mas também pode ser patogênico na doença respiratória. A terceira linha de pesquisa envolve o papel da bílis na patogênese da doença de refluxo não-aerossiva e sintomas. Sabe-se que os doentes com sintomas persistentes, tais como azia ou regurgitação, podem ter refluxato que contém ácido biliar apesar de receberem tratamento com inibidor da bomba de protões (porque os inibidores da bomba de protões não reduzem a presença de ácido biliar). Os ácidos biliares podem ter um impacto na mucosa esofágica de doentes com doença de refluxo não aerosiva e podem estar relacionados com a persistência dos sintomas nestes doentes.Sifrim D, Penagini R. Duodenogastroesofágico. In: Richter JE, Castell DO, eds. esofago. 5th ed. Oxford, Reino Unido: Wiley-Blackwell; 2012. Tack J, Koek G, Demedts i, Sifrim D, Janssen J. doença de refluxo gastroesofágico pouco sensível a inibidores da bomba de protões de dose única em doentes sem esófago de Barrett: refluxo ácido, refluxo biliar ou ambos? Am J Gastroenterol. 2004;99:981-988.Koek GH, Tack J, Sifrim D, Lerut T, Janssen J. O papel do refluxo gastroesofágico do ácido e duodenal no GERD sintomático. Am J Gastroenterol. 2001;96:2033-2040.Karamanolis G, Vanuytsel T, Sifrim D, et al. Rendimento da monitorização do pH esofágico 24 horas e do Bilitec em doentes com sintomas persistentes na terapêutica com PPI. Dig Dis Sci. 2008;53:2387-2393.Koek GH, Vos R, Sifrim D, Cuomo R, Janssen J, Tack J. mecanismos subjacentes ao refluxo duodeno-gástrico no homem. Neurogastroenterol Motil. 2005;17:191-199.Janssen J, Van Overstraeten R. validação de um novo método de medição da exposição ao ácido esofágico: comparação com a monitorização do pH 24 horas. Dig Dis Sci. 2003;48:16-21.