Trypanosoma brucei (gambiense o rodesiense)

Las moscas tsetsé son los únicos vectores de la especie T. brucei. Ambas subespecies difieren con respecto a la presencia geográfica, subespecies de moscas tsetsé, el entorno en el que estos vectores pueden abundar y, en particular, con respecto a sus manifestaciones clínicas y el curso temporal de la enfermedad. T. b. gambiense (tripanosomiasis de África Occidental) tiene un curso crónico, la meningoencefalitis crónica se desarrolla con frecuencia solo muchos meses, o incluso años, después de la inoculación del agente patógeno, mientras que T. b. rhodesiense (tripanosomiasis de África Oriental) regularmente tiene un curso subagudo, y la meningoencefalitis subaguda/crónica puede desarrollarse dentro de unos pocos meses después de la exposición (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

El chancro tripanosomal se desarrolla en el sitio de inoculación (picadura de mosca tsetsé), y en pocas semanas los tripanosomas se propagan al sistema hemolinfático, lo que conduce a la primera etapa de la tripanosomiasis africana; además de la fiebre, la linfadenopatía es el sello distintivo de esta etapa de la enfermedad. Gradualmente, los tripanosomas penetran y se multiplican en el LCR, los capilares cerebrales y el tejido cerebral. La variación antigénica tripanosomal, que resulta en un desafío antigénico continuo, conduce a la secreción repetida de una gran cantidad de IgM en la sangre y el líquido cefalorraquídeo. Histológicamente, las meninges y el parénquima cerebral pericapilar muestran infiltración linfocítica y plasmacelular (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

El curso clínico posterior de la tripanosomiasis africana finalmente evoluciona, en la segunda etapa, en un inicio insidioso de meningoencefalitis subaguda (T. b. rodesiense) o crónica (T. b. gambiense). Las características neurológicas corresponden a una encefalopatía difusa, desregulación de los ciclos sueño–vigilia («enfermedad del sueño»), signos de localización, desregulación del sistema nervioso vegetativo, deterioro de la conciencia («enfermedad del sueño») y, finalmente e invariablemente, muerte.

La demostración de los parásitos microscópicamente en frotis de sangre, glándula linfática o aspiración de chancro tripanosomal en la primera etapa de la enfermedad puede mejorarse mediante técnicas de concentración, centrifugación de microhematocrito y técnicas de capa hinchada cuantitativa modificada. Dado que el inicio del estadio meningoencefálico es muy insidioso, todos los pacientes con tripanosomiasis africana en primer estadio necesitan un examen inmediato del LCR. Cualquier hallazgo patológico en el LCR debe interpretarse como la presencia del segundo estadio de la enfermedad. El examen del LCR generalmente muestra un mayor número de linfocitos, células mórulas ( = células plasmáticas) y niveles de IgM altamente aumentados. Los tripanosomas móviles pueden verse con gran aumento en preparaciones frescas de LCR (la centrifugación aumenta la probabilidad de detección). Los tripanosomas también se pueden ver en el frotis de sangre y / o en el líquido linfático. La inoculación de sangre, linfa o líquido tisular o líquido cefalorraquídeo en ratas o ratones de laboratorio es un método confiable para aumentar la T. brucei rhodesiense, pero es muy poco confiable en el diagnóstico sospechoso de T. b. gambiense. El diagnóstico clínico puede estar respaldado por pruebas inmunológicas, por ejemplo, pruebas de fijación del complemento, ELISA, ELISA de captura de antígenos, IFAT y pruebas de aglutinación, por ejemplo, prueba de aglutinación de tarjetas – CATT o CIATT, respectivamente (Kennedy, 2006).

Durante décadas, el tratamiento de las dos formas de tripanosomiasis africana se ha mantenido prácticamente sin cambios. Un pilar absoluto de la tripanosomiasis africana de segunda etapa es que los pacientes necesitan agentes terapéuticos que sean activos contra la primera etapa y la segunda etapa por igual. Independientemente del estadio, el agente quimioterapéutico tripanocida para T. b. gambiense es eflornitina. En áreas donde este medicamento no está disponible, se puede usar pentamidina. Se puede recomendar suramina como tratamiento de primera etapa seguido de melarsoprol para el tratamiento de la etapa meningoencefálica. En la tripanosomiasis de África Oriental (T. b. rhodesiense), la eflornitina tiene poco o ningún efecto, por lo que es absolutamente necesario un enfoque terapéutico en dos etapas (Suramina para la primera etapa seguida de Melarsoprol para la segunda etapa). La eflornitina se administra en una dosis de 100 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa cada 6 horas durante 2 semanas, seguida de 75 mg/kg de peso corporal por vía oral, cada 6 horas durante otras 4 semanas. Esta dosis se aplica a ambas etapas de la enfermedad del sueño gambiense de África Occidental. En T. b. rhodesiense el tratamiento comienza con suramina (primero se administra una dosis de prueba con 4 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa), luego, 2 días después, se administra la primera dosis con 10 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa, seguida de 20 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa los días 2, 8, 14, 20 y 26. Después de haber terminado este ciclo de tratamiento, en la tripanosomiasis de África Oriental (T. b. rhodesiense, etapa meningoencefálica), se administra melarsoprol en dosis ascendente durante 2 semanas, seguida de una dosis repetida 1 semana después de finalizar el primer ciclo de tratamiento. En caso de meningoencefalitis recidivante o resistente, se repite un ciclo completo de melarsoprol. En caso de resistencia al melarsoprol, el nifurtimox puede administrarse en dosis de 2,0 a 2,5 mg/kg de peso corporal por vía oral, cada 6 horas, durante un período total de 3 meses. La dosis de nifurtimox puede aumentarse hasta 5 mg/kg de peso corporal por vía oral, cada 6 horas (duración 1 mes) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

Recientemente, se probó una terapia combinada de nifurtimox y eflornitina en un ensayo prospectivo aleatorizado de fase III que hace que el tratamiento sea más seguro, más barato y más fácil de administrar (Priotto et al., 2009).

Un gran desafío y inconveniente en el tratamiento de la enfermedad del sueño africana son los efectos secundarios potencialmente mortales de los agentes quimioterapéuticos tripanocidas. Mientras que los efectos secundarios de la pentamidina, la suramina y la eflornitina no suelen poner en peligro la vida, se han notificado tasas de mortalidad del 5% debido a los graves efectos adversos del melarsoprol. Los pacientes con tripanosomas demostrables en LCR tienen un mayor riesgo de encefalopatía inducida por melarsoprol, que generalmente se observa en las 2 semanas siguientes al inicio del tratamiento. El tratamiento concomitante con prednisolonas puede prevenir la encefalopatía arsenical, que se manifiesta por deterioro de la conciencia, fiebre y convulsiones. Sin embargo, puede ser difícil discriminar en curso, deterioro, o incluso de reciente desarrollo de tripanosomas de la encefalitis de arsénico encefalopatía. Ambas entidades de la enfermedad pueden llevar a un aumento de la presión intracraneal y, por lo tanto, se desaconseja la punción raquídea en caso de deterioro neurológico. Por lo tanto, es posible que no sea posible discriminar a estas dos entidades de la enfermedad por medio del deterioro del LCR. El tratamiento del aumento de la presión intracraneal es obligatorio en la encefalopatía arsenical; a los pacientes se les administra un bolo intravenoso de manitol, corticosteroides y, en caso de convulsiones, diazepam o fenobarbital. La insuficiencia cardíaca o la arritmia cardíaca pueden complicar el curso del tratamiento. Dado que la mayoría de los pacientes tratados con arsenicales desarrollan diarrea severa, los electrolitos perturbados pueden complicar el cuadro clínico de la encefalopatía arsenical y su tratamiento (Kennedy, 2006). El pronóstico aún sombrío de la enfermedad del sueño hace que la profilaxis o incluso la eliminación sea urgentemente necesaria (Welburn y Maudlin, 2012).