Capítulo 12

Ejemplos de Situaciones de Emergencia Médica Específicas

M. Greenwood

Introducción

Los principios generales de manejo de emergencias médicas se discutieron en el Capítulo 11. Este capítulo se concentra en emergencias médicas específicas. El profesional que se ocupa de emergencias específicas no debe perder de vista la necesidad de actuar de acuerdo con los principios básicos y estar preparado para revisarlos si la respuesta del paciente al tratamiento no es satisfactoria.

Las emergencias específicas que pueden surgir en la práctica dental se enumeran en el recuadro 12.1. Se discutirán sus signos, síntomas y manejo.

Síncope vasovagal (desmayo simple)

El «desmayo simple» es la emergencia médica más común que se ve en la práctica dental y resulta en pérdida de conciencia debido a una perfusión cerebral inadecuada. Es un reflejo mediado por nervios autónomos que conduce a una vasodilatación generalizada en los vasos esplácnicos y esqueléticos y bradicardia que resulta en una perfusión cerebral disminuida. El desmayo puede precipitarse por dolor o estrés emocional, cambios en la postura o hipoxia. Algunos pacientes son más propensos a desmayarse que otros y es aconsejable tratar a los pacientes propensos a desmayarse en posición supina.

Se puede observar un cuadro clínico similar en el «síndrome del seno carotídeo». La presión leve en el cuello en estos pacientes (generalmente, los ancianos) conduce a una reacción vagal que produce síncope. Esta situación puede progresar a bradicardia o incluso paro cardíaco.

Desmayos – signos y síntomas

• El paciente se siente débil/mareado/mareado
• Palidez, sudoración
• La frecuencia del pulso se ralentiza
• Presión arterial baja
• Náuseas y/o vómitos
• Pérdida de conciencia

Desmayos – tratamiento

• Tumbe al paciente y levante las piernas – la recuperación normalmente será rápida.
• Se debe mantener una vía aérea permeable.
• Si la recuperación se retrasa, se debe administrar oxígeno y considerar otras causas de pérdida de conciencia.

Hiperventilación

La hiperventilación es una emergencia más común de lo que a menudo se piensa. Cuando la hiperventilación persiste, puede llegar a ser extremadamente angustiante para el paciente. La ansiedad es el principal factor desencadenante.

Hiperventilación – signos y síntomas

• Ansiedad
• Luz fría
• Mareo
• Debilidad
• Parestesia
• Tetania (ver más abajo)
• el dolor en el Pecho o palpitaciones
• la Disnea

Hiperventilación – tratamiento

Un tranquilo y simpático enfoque de la salud es importante. El diagnóstico, particularmente en las primeras etapas, no siempre es tan obvio como puede parecer:

• Excluir otras causas de los síntomas.
• Anime al paciente a volver a respirar su propio aire exhalado para aumentar la cantidad de dióxido de carbono inhalado; una bolsa de papel colocada sobre la nariz y la boca lo permite.
• Si no hay una bolsa de papel a mano, las manos ahuecadas del paciente serían una alternativa (menos satisfactoria).

La hiperventilación lleva a que el dióxido de carbono sea «eliminado» del cuerpo produciendo una alcalosis. Si la hiperventilación persiste, se pueden observar espasmos carpianos (mano) y pedales (tetania) (Figura 12.1). Volver a respirar aire exhalado aumenta los niveles de dióxido de carbono inspirado y ayuda a que la situación vuelva a la normalidad.

Asma

El asma es una afección potencialmente mortal y siempre debe tomarse en serio. Un ataque puede precipitarse por esfuerzo, ansiedad, infección o exposición a un alérgeno. Es importante en la historia hacerse una idea de la gravedad de los ataques. Las pistas incluyen los factores desencadenantes, la eficacia de los medicamentos, los ingresos hospitalarios por asma y el uso de esteroides sistémicos.

Es importante que los pacientes asmáticos lleven consigo su(s) inhalador (s) habitual (s); si el inhalador no se ha llevado, debe estar en el kit de emergencia o el tratamiento debe aplazarse. Si el asma se encuentra en una fase particularmente grave, es mejor posponer el tratamiento electivo. Los medicamentos que pueden ser recetados por los odontólogos, en particular los antiinflamatorios no esteroideos, pueden empeorar el asma y, por lo tanto, es mejor evitarlos.

Asma – signos y síntomas

• Disnea (respiración rápida – más de 25 respiraciones por minuto)
• Sibilancias espiratorias
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Taquicardia

Signos y síntomas de asma potencialmente mortal

• Cianosis o frecuencia respiratoria lenta (menos de 8 respiraciones por minuto)
• Bradicardia
• Disminución del nivel de conciencia/confusión

Tratamiento del asma

• La mayoría de los ataques responderán al inhalador del propio paciente, generalmente salbutamol (puede ser necesario repetir después de 2-3 minuto).
• Si no hay una respuesta rápida o características de asma grave, llame a una ambulancia.
• Se debe organizar una evaluación médica para los pacientes que requieran dosis adicionales de broncodilatador para poner fin a un ataque.
• Puede ser necesario utilizar un espaciador si el paciente tiene dificultades para usar el inhalador.
• Si el paciente está angustiado o muestra alguno de los signos de asma potencialmente mortal, se debe organizar el transporte urgente al hospital.
• Se debe administrar oxígeno de alto flujo mientras se espera la transferencia. Se deben utilizar de cuatro a seis pulsaciones del inhalador de salbutamol a través de un espaciador y repetirlas cada 10 minutos. En el Formulario Nacional Británico, se describe una técnica para un dispositivo espaciador «hecho en casa». Se puede cortar un agujero en la base de un vaso de papel o plástico. La boquilla del inhalador se empuja a través de esto. El extremo abierto de la copa se puede aplicar a la boca cuando se activa el inhalador.
• Si el asma forma parte de una reacción anafiláctica más generalizada, o in extremis, se debe administrar una inyección intramuscular de adrenalina (ver Sección «Anafilaxia»).

Todos los pacientes, incluidos los que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deben recibir oxígeno de alto flujo, ya que incluso si estos pacientes dependen del «impulso hipóxico» para estimular su respiración, no sufrirán ningún daño a corto plazo.

Dolor torácico cardíaco

La mayoría de los pacientes que sufren dolor torácico por una causa cardíaca en la cirugía dental es probable que tengan antecedentes de enfermedad cardíaca. La historia es claramente importante y si un paciente usa medicamentos para controlar la angina conocida, debe haber traído esto con ellos o debe entregarlo fácilmente en el botiquín de emergencia. Del mismo modo, es importante que el paciente haya tomado su medicación normal el día de su cita.

Clásicamente, el dolor de la angina de pecho se describe como una opresión aplastante o en forma de banda en el pecho, que puede irradiar hacia el brazo izquierdo o la mandíbula. Sin embargo, hay muchas variaciones. El dolor del infarto de miocardio (IM) a menudo será similar al de la angina, pero más grave y, a diferencia de la angina, no se aliviará con la NTG. En casos de angina de pecho, el paciente debe usar su aerosol de trinitrato de glicerilo (GTN), que generalmente eliminará los síntomas. Es mejor dejar el tratamiento dental hasta otro día si hay un ataque, de acuerdo con la discreción del médico. El dolor torácico más severo siempre justifica el aplazamiento del tratamiento y se debe llamar a una ambulancia.

Las características que hacen que el dolor torácico no sea de origen cardíaco son: dolores que duran menos de 30 segundos, aunque sean severos; dolores punzantes; dolor submamario izquierdo bien localizado y dolores que varían continuamente en su ubicación. El dolor en el pecho que mejora al detener el esfuerzo es más probable que sea de origen cardíaco que uno que no está relacionado. El dolor pleurítico es de carácter agudo, bien localizado y peor en la inspiración.

La esofagitis puede producir un dolor retroesternal que empeora al agacharse o acostarse. Un factor que complica la diferenciación del dolor torácico cardíaco es que la NTG, debido a la acción sobre el músculo del esófago, puede aliviar el dolor.

El dolor musculoesquelético generalmente se acompaña de sensibilidad a la palpación en la región afectada. Como se mencionó anteriormente, la hiperventilación puede producir dolor en el pecho. En el recuadro 12.2 figura una lista de posibles causas de dolor torácico.

Es claramente importante excluir la angina y el IM en el paciente que se queja de dolor torácico. En caso de duda, tratar como dolor cardíaco hasta que se demuestre lo contrario.

Infarto de miocardio: signos y síntomas

• Dolor torácico intenso y aplastante, que puede irradiarse a los hombros y bajar por los brazos (en particular el brazo izquierdo) y a la mandíbula.Dificultad para respirar.
• La piel se vuelve pálida y húmeda.
• El pulso se debilita y el paciente puede volverse hipotenso.
• a Menudo, habrá náuseas y vómitos.

No todos los pacientes se ajustan a esta imagen y pueden presentar solo algunos de los signos y síntomas mencionados en el texto anterior.

Infarto de miocardio – tratamiento

• El médico debe mantener la calma y ser una presencia tranquilizadora.
• Llame al número de emergencia.
• La mayoría de los pacientes serán mejor tratados en la posición sentada.
• Los pacientes que se sientan débiles deben colocarse planos.
• Proporcione oxígeno de alto flujo (15 L / min).
• Administrar aerosol sublingual de GTN.
• Dé 300 mg de aspirina por vía oral para masticarla – si no hay alergia): asegúrese de que, al entregársela al equipo de ambulancia receptor, se les informe de esto, ya que algunos equipos de ambulancia administran terapia trombolítica.
• Un paciente que ha recibido tratamiento dental quirúrgico debe ser destacado al personal de la ambulancia, ya que cualquier riesgo significativo de hemorragia puede afectar a la decisión de usar terapia trombolítica
• Si el paciente deja de responder, el médico debe comprobar si hay «signos de vida» (respiración y circulación) e iniciar la resusicación pulmonar cardíaca.

Convulsiones epilépticas

El historial generalmente revelará el hecho de que un paciente tiene epilepsia. Una historia debe obtener información con respecto a la naturaleza de cualquier incautación, su frecuencia y grado de control. Se debe determinar el tipo y la eficacia de la medicación. Los signos y síntomas varían considerablemente.

Epilepsia – signos y síntomas

• El paciente puede tener un «aura» o una premonición de que está a punto de ocurrir una convulsión.
• Fase tónica: pérdida de conciencia, el paciente se vuelve rígido y cae y se cianosea.
• Movimientos bruscos de fase clónica de las extremidades, la lengua puede morderse.
• Incontinencia urinaria, espuma en la boca.
• La convulsión a menudo disminuye gradualmente al cabo de unos minutos, pero el paciente puede permanecer inconsciente y confuso una vez recuperada la consciencia
• La hipoglucemia puede presentarse como un ataque y debe considerarse (incluso en pacientes epilépticos). Por lo tanto, la medición de glucosa en sangre en una etapa temprana es prudente.

En pacientes con bradicardia marcada (menos de 40 latidos por minuto), la presión arterial puede bajar hasta tal punto que cause hipoxia cerebral transitoria que lleve a un ataque breve. Esto no es un ajuste verdadero y representa un episodio vasovagal.

Epilepsia-tratamiento de un ataque

La decisión de administrar medicamentos debe tomarse si las convulsiones son prolongadas (con convulsiones activas durante 5 minutos o más (estado epiléptico) o convulsiones que ocurren en rápida sucesión). Si es posible, se debe administrar oxígeno de alto flujo. Se debe recordar constantemente la posibilidad de que la vía aérea del paciente se ocluya y, por lo tanto, se debe proteger la vía aérea:

• En la medida de lo posible, garantice la seguridad del paciente y del profesional (no intente contenerse).
• Midazolam administrado por vía bucal o intranasal (10 mg para adultos). El preparado bucal se comercializa como «Epistatus» (10 mg/ml) (Figura 12.2).
• niños:
  • Niño 1-5 años-5 mg
  • Niño de 5 a 10 años-7,5 mg
  • Niño de más de 10 años-10 mg
• Los padres de algunos niños con mal control de la epilepsia llevará rectal de diazepam. Como parte de la preparación previa al tratamiento, es aconsejable concertar con los padres para que estén disponibles para administrar esto en caso de que surja un ajuste.
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