Fascitis plantar

La fascia plantar o aponeurosis plantar es una banda fibrosa de tejido conectivo ubicada en la superficie plantar del pie. Esta fascia ayuda a formar el arco longitudinal del pie. La fascia plantar se origina cerca del proceso medial del tubérculo calcáneo y se inserta en el complejo ligamentocapsular plantar de la primera a la quinta cabeza metatarsiana. El origen de la fascia plantar es el punto más «fijo» de esta estructura, y es este sitio el que es más propenso a sufrir lesiones. Cabe señalar que los espolones del talón o los osteofitos calcáneos no tienen relación con la fascitis plantar. De hecho, los espolones en el talón ocurren en el 15% al 20% de la población asintomática y están ausentes en muchas personas con fascitis plantar.4 Además, el espolón calcáneo plantar se origina en una capa anatómica diferente del pie que la fascia plantar.

La fascitis plantar es un diagnóstico clínico que se observa con mayor frecuencia en corredores más jóvenes y en pacientes de entre 40 y 60 años de edad5 que a menudo tienen un ligero sobrepeso y pueden no estar acondicionados. Otros factores que contribuyen incluyen la obesidad, el aumento de peso reciente y las ocupaciones que requieren estar de pie durante mucho tiempo. Recientemente, se ha demostrado que los individuos que sufren de fascitis plantar desarrollan una contractura secundaria del complejo gastrocsoleo que puede perpetuar la inflamación de la fascia plantar. Rara vez se asocia con una afección inflamatoria sistémica, como espondiloartropatía o infección. El examen muestra dolor medial plantar focal sobre el proceso medial del tubérculo calcalenal que puede extenderse a lo largo del arco longitudinal (figura 1 ). Este dolor puede ser exacerbado por la flexión dorsal forzada de los dedos de los pies que estira la aponeurosis. El dolor que se localiza posteriormente al tubérculo calcáneo medial o que ocurre con la compresión del calcáneo de una dirección medial a lateral sugiere otro diagnóstico, como fractura por esfuerzo, trastorno de la almohadilla del talón, atrapamiento del nervio plantar («pie de corredor») o periostitis.

El dolor en los pies asociado con la fascitis plantar se produce inmediatamente después de ponerse de pie o caminar, especialmente cuando está precedido por una sentada prolongada («dolor de inicio»). Por lo tanto, los pacientes se quejarán de dolor, particularmente por la mañana, que ocurre después de dar su primer paso. Durante la fase temprana de la enfermedad, el dolor a menudo mejora o se resuelve con la marcha continua. Cuando el dolor se produce por la noche o persiste en la posición prona, se deben buscar otras causas de dolor en el talón, incluida la fractura por estrés o el síndrome de atrapamiento de nervios. Además, los síntomas que persisten a pesar del tratamiento de la fascitis plantar deben impulsar la búsqueda de diagnósticos alternativos que afecten el talón.

La fascitis plantar puede ser causada por el uso excesivo y/u otros factores biomecánicos. El mecanismo fisiopatológico, particularmente en los corredores, se cree que se debe al uso excesivo causado por microtraumas repetitivos de la fascia plantar. En este grupo de pacientes, la fascitis plantar se ha atribuido a cambios en el calzado, correr sobre superficies duras, distancia de carrera excesiva o aumentada, o anomalías anatómicas como un cavo de pes, deformidad de arco alto o un tendón de Aquiles acortado.5

Los pacientes con anomalías biomecánicas que afectan la pierna y el muslo (por ejemplo, anteversión femoral excesiva, torsión tibial lateral o discrepancia en la longitud de la pierna), el tobillo (por ejemplo, los equinos), el arco (por ejemplo, el pie plano o el pie cavo) o la parte posterior del pie (por ejemplo, el varo del pie posterior flexible) tienen un mayor riesgo de desarrollar fascitis plantar.6 Estas condiciones causan fuerzas pronatorias anormales que, a su vez, se traducen en un estrés biomecánico excesivo. Esto da lugar a un microtrauma en la fascia plantar que conduce a la degeneración del colágeno. El resultado final, encontrado patológicamente, es una pérdida de fibras de colágeno y un aumento de la vascularización y la matriz del tejido conectivo con cambios inflamatorios crónicos.7

Las pruebas de diagnóstico deben reservarse para los casos en los que el diagnóstico no es claro en pacientes que no han respondido al tratamiento adecuado. Por lo general, el tratamiento se lleva a cabo de forma gradual con abordajes mecánicos más conservadores y no invasivos utilizados inicialmente. Evidencia reciente sugiere que los ejercicios de estiramiento no soportantes de peso en la fascia plantar proporcionan una mejora en el dolor y la movilidad en comparación con los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles soportantes de peso.8 Se debe indicar a los pacientes que eviten el uso de zapatos planos y caminar descalzos, y que comiencen con una copa acolchada en el talón y un régimen de estiramiento de la fascia plantar y de Aquiles. Se puede agregar cinta adhesiva en el arco, calor, masaje con hielo y baños o paquetes de hielo. Estas modalidades se mantienen durante 6 a 8 semanas. Para los pacientes con síntomas continuos, se agrega férula nocturna. Los yesos o insertos pueden ayudar en ciertos pacientes con exámenes biomecánicos anormales. Para los pacientes que son físicamente activos, las recomendaciones deben incluir evitar temporalmente los ejercicios de carga de peso. Aunque los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se usan comúnmente, no ha habido ensayos aleatorizados controlados clínicamente para apoyar su beneficio.5 Sin embargo, un ciclo corto de corticosteroides puede proporcionar alivio del dolor a corto plazo. Las inyecciones pueden ser dolorosas y, inadvertidamente, pueden provocar la ruptura de la fasciia plantar. Las órtesis semirrígidas personalizadas con una copa de silicona en el talón pueden ser beneficiosas para pacientes con anomalías biomecánicas preexistentes del pie, como deformidades pes plano o pes cavo. Para los pacientes refractarios, se debe considerar el tratamiento con iontoforesis o escayola. Para los casos resistentes a las medidas anteriores durante 12 meses, se realizan lesiones por radiofrecuencia o técnicas de fasciotomía quirúrgica.