Oportuna y abundante irrigación con solución salina normal o solución de lactato de Ringer puede reducir la tasa de infección notablemente. Se debe evitar la inyección del tejido con solución irrigante, ya que esto puede propagar la infección.5,7 Se deben extirpar tejidos necróticos o desvitalizados, pero se debe tener cuidado de no desbridar tanto tejido como para causar problemas con el cierre y la apariencia de la herida.9 Se pueden obtener radiografías basales, especialmente con heridas punzantes cerca de una articulación o hueso.5

El papel del cierre de heridas sigue siendo controvertido. Las heridas punzantes, las heridas que aparecen clínicamente infectadas y las heridas de más de 24 horas de antigüedad pueden tener un mejor resultado con cierre primario retrasado o cicatrización por intención secundaria.5,6 Algunos médicos cierran heridas que tienen menos de ocho horas de antigüedad y heridas localizadas en la cara.5 El éxito de cerrar heridas faciales probablemente se puede atribuir al aumento del suministro de sangre a la cara y a la falta de edema dependiente.5 La cirugía plástica, la cirugía general o la cirugía maxilofacial pueden ser necesarias para heridas profundas o aquellas que requieren desbridamiento y cierre significativos. Los cultivos generalmente no son útiles a menos que la herida parezca infectada o no responda a la terapia antibiótica adecuada. Cuando sea necesario un cultivo, se obtendrán cultivos aeróbicos y anaeróbicos y se observarán durante un mínimo de siete a 10 días para tener en cuenta los patógenos de crecimiento lento.7 Se debe considerar la consulta ortopédica para heridas que involucren directamente articulaciones u otras estructuras óseas.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Solo del 15 al 20 por ciento de las heridas por mordedura de perro se infectan. Las lesiones por aplastamiento, las heridas punzantes y las heridas en las manos tienen más probabilidades de infectarse que los rasguños o rasguños.9 la Mayoría de las heridas por mordeduras de perro infectado rendimiento polimicrobiana organismos.8 Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus son los organismos aeróbicos más comunes, que ocurren en el 20 al 30 por ciento de las heridas de mordedura de perro infectadas.4,5 Otros patógenos aeróbicos posibles incluyen especies de estreptococos, especies de Corynebacterium, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus (anteriormente conocido como DF-2).5,7,8 Organismos anaerobios, incluyendo Bacteroides fragilis, especies de Fuso-bacterias y Veillonella parvula, también han sido implicados en mordeduras de perro infectadas. Un artículo de revisión 8 identificó 28 especies de organismos aeróbicos y 12 especies de organismos anaeróbicos aislados de heridas de mordedura de perro.

El tratamiento con antibióticos profilácticos durante tres a siete días es adecuado para las heridas por mordeduras de perro, a menos que el riesgo de infección sea bajo o la herida sea superficial.4,5,7 Si la celulitis franca es evidente, un curso de tratamiento de 10 a 14 días es más apropiado.9 Amoxicilina-clavulanato potásico (Augmentin) es el antibiótico de elección para una mordedura de perro. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, la doxiciclina (Vibramicina) es una alternativa aceptable, excepto para los niños menores de ocho años y las mujeres embarazadas. La eritromicina también se puede usar, pero el riesgo de fracaso del tratamiento es mayor debido a la resistencia a los antimicrobianos.7,10 Otras combinaciones aceptables incluyen clindamicina (Cleocina) y una fluoroquinolona en adultos o clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) en niños.11 Cuando el cumplimiento es una preocupación, inyecciones intramusculares diarias de ceftriaxona (Rocephin) son adecuadas.7

Ocasionalmente, el tratamiento ambulatorio de la infección falla y el paciente necesita ser hospitalizado y tratado por vía intravenosa con antibióticos. Las razones para la hospitalización incluyen signos sistémicos de infección; fiebre o escalofríos; celulitis grave o de rápida propagación o avance de la celulitis más allá de una articulación; y compromiso de un hueso, articulación, tendón o nervio.5

La consulta con un cirujano maxilofacial o plástico puede ser necesaria si el paciente tiene una herida facial u otra herida muy visible. Para los pacientes hospitalizados con celulitis o formación de abscesos en una extremidad, se debe considerar la consulta quirúrgica de inmediato debido al riesgo de empeoramiento de la infección y el daño tisular. Dependiendo de las prácticas de la comunidad y la ubicación de la lesión, la cirugía ortopédica general, la cirugía de mano o la consulta de cirugía general pueden ser apropiadas. Se debe administrar inmunización antitetánica e inmunoglobulina antitetánica, si procede. Las recomendaciones para la profilaxis del tétanos se presentan en la Tabla 2.12

EVALUAR EL RIESGO DE la RABIA

El riesgo del paciente de la infección con el virus de la rabia debe ser abordado de inmediato. Debido al grave riesgo para el público de un animal rabioso suelto, es importante documentar las condiciones que rodean el ataque. Como resultado de la vacunación generalizada de perros contra la rabia en los Estados Unidos, la fuente más común del virus de la rabia ahora son los animales salvajes, específicamente mapaches, zorrillos y murciélagos.7 Sin embargo, todavía hay casos reportados de virus de la rabia asociados con una mordedura de perro.13 Los pacientes con una mordedura de un perro no provocado deben considerarse con mayor riesgo de infección por rabia que los pacientes con una mordedura de un perro provocado. Si el dueño del perro es confiable y puede confirmar que la vacunación del animal contra el virus de la rabia está vigente, el perro puede ser observado en la casa del dueño. La observación por un veterinario es apropiada cuando se desconoce el estado de vacunación del animal. Si el animal no puede ser puesto en cuarentena durante 10 días, la víctima de la mordedura de perro debe recibir inmunización contra la rabia.

La vacunación contra la rabia debe comenzar dentro de las 48 horas posteriores a la picadura, pero puede interrumpirse posteriormente si se demuestra que el animal está libre del virus de la rabia. La inmunización contra la rabia consiste en una respuesta inmunitaria activa con una vacuna y una respuesta inmunitaria pasiva con inmunoglobulina antirrábica (RIG). En el cuadro 3 figuran las directrices para la inmunización contra la rabia.14