kumoamisessa varfariinin käyttöön liittyvän ylikoagulaasin aiheuttaman verenvuodon asettelussa supraterapeutik INR: n syy on syytä tarkistaa. Syitä voivat olla infektio satunnaiset vahingot, kuten gastroenteriitti, vuorovaikutus muiden lääkkeiden, kuten antibioottien tai steroideihin kuulumattomien tulehduslääkkeiden, ei maksa, ja äkillinen lasku saanti K-vitamiinia ruokavaliosta.

tarvitaan myös ymmärrystä varfariinia käyttävän potilaan aiheuttamasta sairaudesta. Se liittyy riskin ositus, kun lääkäri suorittaa kääntyminen. Esimerkiksi sydänläpän mekaniikkaa sairastaville potilaille ei suositella suurten k-vitamiiniannosten käyttöä rutiininomaisesti, koska se voi aiheuttaa hyperkoagulaatiota, joka lisää venttiilin tromboosiriskiä ja tromboembolisia tapahtumia. Tässä potilasryhmässä suuret k-vitamiiniannokset voivat myös aiheuttaa vastustuskykyä varfariinille.

K-vitamiinin teho varfariinin kumoamisen hoidossa

K-vitamiinin käytön on raportoitu säätelevän varfariinin käytöstä johtuvaa koagulopatian INR-tulosta. Tai et al – tutkimuksessa verrattiin varfariinihoidon lopettamisen tehoa ja turvallisuutta varfariinin käytön lopettamiseen K–vitamiinin käytön yhteydessä 496 potilaalla, joiden INR-arvo oli 4,5-8,9. K-vitamiinia käyttävillä potilailla INR: n saanto pieneni huomattavasti enemmän yhden päivän toteutuksessa kuin pelkällä varfariinilla hoidetuilla potilailla (- 3,2 ±1,9 vs. -0,9 ± 1, 0, p<0, 001). Lisäksi varfariinikytkennäisen K-vitamiinin käytön lopettaminen laskee INR-arvoa 3, 0: n alareunassa ajanjaksolla nopeammin kuin jos vain lopetat varfariinin yksinään (1,9 ± 1,0 vrk vs 2,6 ± 1,4 vrk, P=0, 003).

samansuuntaisia tuloksia on saatu myös muissa kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui yli 700 varfariinihoitoa saanutta potilasta, joilla ei ilmennyt verenvuodon merkkejä INR-arvojen ollessa 4, 5-10, 0. Tässä tutkimuksessa suurin osa osallistujista sai K-vitamiinia 1,25 mg per suun kautta ja jotkut muut saivat lumelääkettä. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että INR: n aleneminen yhden päivän jälkeen saavutettiin 1, 4: llä lumelääkeryhmässä ja 2, 8: lla ryhmässä, joka sai K-vitamiinia.verenvuodon, tromboembolian tai kuolleisuuden ilmaantuvuudessa ei kuitenkaan ole merkitsevää eroa 30 päivän ja 90 päivän aikana.

molemmat edellä mainitut tutkimukset osoittavat, että K-vitamiini voi alentaa INR-arvoja tehokkaasti, mutta ei välttämättä verenvuotoriskiä. Tämän kliininen merkitys on se, että potilailla, joiden INR-arvo on pieni tai kohtalainen eikä niissä ole merkkejä verenvuodosta, varfariiniannosta voidaan hoitaa lopettamalla tai pienentämällä antamatta K-vitamiinia.tästä huolimatta toimenpiteen valinta perustuu potilaan yksilölliseen tilaan, esimerkiksi ottamalla huomioon ikä ja muiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen.

k-vitamiiniannoksen vaikutus varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen

eräässä tutkimuksessa todettiin, että suositeltu k-vitamiiniannos varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen on 10 mg hätätilanteissa. Hätätilassa annosta pidetään kuitenkin liian suurena.

toisessa tutkimuksessa pyrittiin selvittämään K-vitamiiniannoksen vaikutusta INR-arvon alenemiseen 400 potilaalla, jotka vaativat varfariinin kumoamista välittömästi. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että K-vitamiinin pieniannoksella (0, 25-1, 25 mg) INR-arvo on pienempi kuin maltillisilla annoksilla (2-5 mg) tai suurilla annoksilla (10 mg). Kääntyminen osittain saavutettu 48 tunnin kuluessa käytön k-vitamiiniannoksen Alhainen. Kääntyminen saavutettiin osittain 12 tunnissa käytettäessä keskitason tai suuren annoksen annosta, samoin kuin jopa alle ≤1, 5: n INR-arvon kääntyminen 24-48 tunnissa.

avohoidossa pienillä k-vitamiiniannoksilla on todettu olevan tehoa varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen. Tutkimuksissa Lubetsky ym. havaitsi, että 0, 5 mg: n K-vitamiinin käyttö potilailla, joiden INR on ≥6, voi laskea INR-tasot välille 2-5 79%: lla osallistujista ja INR <2 18%: lla osallistujista 24 tunnin aikana. Mutta, kun INR >10, alle 1 mg: n k-vitamiiniannosten on todettu olevan alhaisempia INR-tavoitearvossa 24 tunnissa.

edellä mainittujen tutkimusten tulokset osoittavat, että suurten k-vitamiiniannosten käyttö on tehokasta potilailla, jotka tarvitsevat antikoagulantin kumoamista nopeasti ja täydellisesti, esimerkiksi hengenvaarallisessa tilassa tai kun potilaalle tehdään invasiivinen toimenpide. K-vitamiinin pieniannosta suositellaan potilaille, jotka tarvitsevat lääkkeen kumoamista, vaikka olosuhteet eivät ole hengenvaarallisia.

K-vitamiinin antoreitti varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen

tieteellinen näyttö osoittaa, että K-vitamiinin anto suun kautta ja laskimoon voi pienentää INR-arvoa <4, 0 potilailla, jotka saavat varfariinia ja INR <10, 0 24 tunnissa.

Tsu et al: n tutkimukset osoittivat, että K-vitamiinin laskimonsisäinen annostelu pystyy alentamaan INR: n nopeammin kuin suun kautta annettu tunti-annos arvoon-12, 24 ja 48. Samansuuntaisia tuloksia saadaan myös Polito et al: n tuoreessa tutkimuksessa, jossa laskimonsisäisen annon on raportoitu kääntyvän täysin päinvastaiseksi 1, 8 kertaa nopeammin kuin suun kautta annon. K-vitamiinin käyttö suonensisäisesti voi kuitenkin aiheuttaa potilaalle raskaita anafylaktisia reaktioita. Jos ei ole olemassa kiireellistä tilaa,joka vaatii kääntymistä nopeasti, suosittelemme K-vitamiinia suun kautta.

K-vitamiinin käyttö varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen kliinisen oppaan

American Heart Association/American College of Cardiology Foundationin (AHA / ACCF) ohjeiden mukaan K-vitamiinin käyttö varfariinin terapeuttiseen kumoamiseen riippuu potilaan INR-tuloksista ja verenvuodon esiintymisestä tai puuttumisesta. Tässä muutamia suosituksia oppaan AHA mukaan:

• potilaat, joilla on INR <5: pienennä varfariiniannosta eivätkä vaadi hoitoa K-vitamiinilla
• potilaat, joilla ei ole verenvuotoa ja joilla on INR 5-9: varfariinihoidon lopettaminen hoidon ajaksi ja varfariinihoidon aloittaminen takaisin pienellä annoksella, kun INR-arvo on normaalialueella. Potilailla, joilla on verenvuotoriski,on suositeltavaa lopettaa varfariini ja K-vitamiini suun kautta 1-2, 5 mg
• potilaat, jotka tarvitsevat kumoamista nopeasti, esimerkiksi jos he joutuvat invasiiviseen toimenpiteeseen: annetaan K-vitamiinia suun kautta 2-5 mg INR-tutkimuksen yhteydessä 24 tunnin kuluessa. Jos INR pysyy korkeana, voidaan lisätä K-vitamiiniannos 1-2 mg
• potilaille, joilla on INR >9 ilman verenvuotoa: K-vitamiini suun kautta 3-5 mg ja INR: n huolellinen seuranta 24-48 tunnin aikana, K-vitamiinia voidaan antaa tarvittaessa uudelleen
• potilaille, joilla on runsasta verenvuotoa tai yliannostus varfariinipainoa (INR>20): K-vitamiinia 10 mg hidas infuusio. Verensiirto tuoretta plasmaa tai protrombiinikompleksin konsentraattia voidaan antaa hengenvaarallisen tilan mukaan. K-vitamiiniannoksen lisääminen voidaan tehdä tarpeen mukaan
• vuototilanne on hengenvaarallinen tai varfariinihoidon yliannostus protrombiinikompleksin konsentraatin korvaaminen K-vitamiinilla 10 mg hitaalla infuusiolla. Jos varfariini vaatii paluuta, hepariinia voidaan käyttää ensin ennen varfariinin jatkamista K-vitamiinin vaikutusten eliminoimiseksi ja potilaan vasteen palauttamiseksi varfariinille

muistuttaa lähes AHA: n suosituksia, American College of Chest Physicians (ACCP) – ohjeissa suositellaan myös K-vitamiinin käyttöä per suun kautta potilaille, joiden INR>4,5 ilman merkkejä verenvuodosta. Potilaille, joilla on merkkejä verenvuodosta, on suositeltavaa käyttää K-vitamiinia 5-10 mg hidasta infuusiota, johon liittyy nelitekijäinen protrombiinikompleksikonsentraatti (4F-PCC).

johtopäätös

K-vitamiini on yksi varfariinin kumoamiseen käytettävistä lääkeaineista. Varfariinin annossa INR-tavoitearvo on 2,0 – 3,0. Varfariinihoidon lopettamisen ja K-vitamiinin antamisen on raportoitu alentavan tehokkaasti INR-arvoa. vaikka ei välttämättä liity verenvuotoriskin vähenemiseen.

k-vitamiinireitin ja-annoksen valinta varfariinin terapeuttiseksi kumoamiseksi riippuu verenvuodon merkkien esiintymisestä tai puuttumisesta, potilaan INR-arvosta ja kunkin potilaan kliinisestä tilasta. K-vitamiinin laskimonsisäinen anto suuren annoksen (10 mg) kanssa ei ole tarpeen useimmissa tapauksissa ylikoagulaation ja laskimonsisäisen anto, mikä lisää anafylaksian riskiä. K-vitamiinin käyttö suonensisäisesti tulisi tehdä vain verenvuodon tilasta on hengenvaarallinen.

useimmissa tapauksissa ylikoagulasi ilman verenvuotoa voidaan tyylitellä samalla tavalla kuin pelkän varfariinin käytön väliaikaisella lopettamisella. Tämä on tieteellisen näytön mukaista, joka osoittaa, että suun kautta annettavan K-vitamiinin annon ja pelkän varfariinin lopettamisen välillä ei ole eroa verenvuotoriskissä.