kirurginen anatomia

ylivoimainen kilpirauhasen lovi, krikoidi ja suprasternal lovi voidaan yleensä helposti tunnustella ihon läpi. Krikotyroidinen tila voidaan tunnistaa tunnustelemalla pientä painaumaa välittömästi kilpirauhasen ruston alemman reunan alapuolella. Krikotyreoosi valtimot kulkevat superior aspect tämän tilan kummallakin puolella ja anastomose lähellä keskiviivaa.

innominaattivaltimo kulkee vasemmalta oikealle henkitorven etupuolelle ylemmässä rintaontelossa. Sen tykytykset voidaan tunnustella ja toisinaan nähdä suprasternal lovi erityisesti silloin, kun kyseessä on korkea ratsastusalus, joka edustaa vasta-aiheena sängyn perkutaaninen tai avoin trakeostomia.

kilpirauhasen kannas sijaitsee 2.-4. henkitorven renkaan poikki, ja sitä on käsiteltävä kaikissa toimenpiteissä henkitorven yläosassa tai sen ympäristössä.

käyttöaiheet PDT: lle

ne ovat samat kuin rutiininomainen avoin operatiivinen trakeostomia, jossa kiinnitetään erityistä huomiota vasta-aiheisiin.1

Trakeostomiaan valmistautuminen

kun päätös tehdään trakeostomia on tehty, kirurgin on selvitettävä, onko potilas hyvä ehdokas leikkaukseen ja hankittava kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Lisäksi on arvioitava kaulan liikerata. Trakeostomiatiimin, mukaan lukien kirurgit ja anestesiologit, on keskusteltava koko sekvenssistä ja toimenpiteen vaihtoehdoista. Kaikkien laitteiden on oltava käytettävissä ja niiden on toimittava asianmukaisesti.

laitteet

hoitovalmistelun ja toimenpiteen suorittamisen on osoitettu vähentävän merkitsevästi menettelyyn liittyvien komplisaatioiden ilmaantuvuutta4.

lähestymistapamme sisältää seuraavat laitteet ja protokollat:

• käytämme rutiininomaisesti Cook Blue Rhino single dilator kitiä ja videobronchoscopya toimenpiteen suorittamiseen.
• seuraavan on oltava saatavilla:
  • hoitavan anestesialääkärin on oltava paikalla hengitysteiden ylläpitoa, suonensisäistä sedaatiota ja bronkoskopian suorittamista varten.
  • intubaatiorulla ja krikoidikoukku.
  • avoin trakeostomiasarja.

tekniikka

Katso trakeostomia
(24 MB Windows Media-tiedosto)

tässä kuvattu tekniikka perustuu Seldingerin periaatteeseen 2. Käyttämämme tekniikan kuvasi ja muokkasi ensin Ciaglia 3. Bronkoskopian käyttö otettiin ensimmäisen kerran käyttöön Marelli et al ja on myöhemmin hyväksytty monissa keskuksissa 4, 5.

asemointi

1. potilaan niska ojennetaan hartiakierteen yli (ellei ole vasta-aihetta).
2. anestesialääkäri seisoo sängyn päälaella ja asettaa suoran laryngoskopian alla endotrakeaaliputken (ETT) niin, että ranneke on äänihuulten tasolla puolivälissä.

viilto

1. pistämme ihoon rutiininomaisesti 1% lidokaiinia ja 1:100 000 epinefriiniliuosta.
2. voidaan käyttää vaaka-tai pystysuuntaista viiltoa, jonka keskipisteenä on krikoidiruston alapinta. Käytämme rutiininomaisesti 3-4 cm: n pystysuoraa viiltoa.

Aloitusneulan sijoittaminen

1. pretrakeaaliseen kudokseen tehdään minimaalinen dissektio kilpirauhasen Kannaksen painamiseksi alaspäin.
2. kurkunpää stabiloidaan ja vedetään kefalaattia käyttäjän vasemmalla kädellä.
3. tämän jälkeen tehdään bronkoskopia ja valorefleksin avulla valitaan paras kohta aloittajan neulalle.
4. kun neula asetetaan valorefleksin huonompaan reunaan, neulan kärki suuntautuu caudadiin henkitorven luumeniin välttäen takimmaista henkitorven seinämää hinnalla millä hyvänsä.

Johdinlangan käyttöönotto, Stylet ja alustava kourun laajentuma
neula vedetään pois samalla kun kanyyli pidetään henkitorven luumenissa. J-kallistettu ohjainjohto asetetaan sitten näkyvyyden alle. Tämän jälkeen stylet asetetaan niin, että turvaharjaus on suunnattu vaijerin kärkeä kohti. Suolikanava on sitten dilatoitu 8 FR-dilaattorilla.

dilataatio Sinisarvikuonon Dilataattorilla
Sinisarvikuonon dilataattori kuormataan styletille kärjen ollessa turvaharjanteella. Dilaattori siirretään sisään ja ulos optimaalisesti laajentaa kudoksen ihon ja henkitorven lumen. Sinisarvikuonon laajentaja ei ole koskaan edennyt yli kohdan, jossa 40 FR merkki katoaa ihon alle.

trakeostomiaputken sijoittaminen

1. trakeostomiaputki Ladataan dilaattoriin
   – naaraat: koko 6 käsiraudoitettua Shiley trakeostomiaputkea Ladataan 26 FR dilaattoriin
   – urokset: koko 8 käsiraudoitettua Shiley trakeostomiaputkea Ladataan 28 FR-dilaattoriin
2. dilaattori ladataan sitten styletin turvaharjanteelle ja asetetaan henkitorven lumeen suoran visualisoinnin alla.

Paikkavahvistus
bronkoskooppi poistetaan et: stä ja otetaan käyttöön trakeostomiaputken kautta. Sijoitus varmistuu visualisoimalla carina.

putken kiinnittäminen
me kiinnitämme putken rutiininomaisesti kahdella 2-0 nailonin ompeleella Laipan kummallakin puolella. Lisäksi käytetään trakeostomian teippiä, joka pitää putken paikallaan. Taipuisaa jatkoputkea käytetään putken liittämiseen tuuletuspiiriin, jotta putki ei liikahda kohtuuttomasti heti leikkauksen jälkeen.

postoperatiivista hoitoa

rintakehän röntgenkuvausta ei tarvita rutiininomaisesti niin kauan kuin koko toimenpide tehtiin suoraan visualisointiin eikä leikkauksen aikana ilmennyt haittatapahtumia 6. Leikkauksen jälkeinen hoito on sama kuin avoimessa toimenpiteessä.

ihon ja henkitorven luumenin välisen alueen kypsyminen kestää hieman kauemmin (10-14 päivää), koska siihen ei liity virallista kerros kerrokselta tapahtuvaa dissektiota. Teemme siis ensimmäisen putkenvaihdon päivänä 10-12 leikkauksen jälkeen.

bibliografia

1. Goldenberg D, Bhatti .N. aikuisen hengitysteiden heikentymisen hallinta otolaryngologiassa: Head & Neck Surgery, Cummings CW, toimittaja. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., katetrin korvaaminen neulalla perkutaanisessa arteriografiassa; uusi tekniikka. Acta Radiol, 1953. 39(5): s. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching ja C. Syniec, elektiivinen perkutaaninen trakeostomia. Uusi yksinkertainen potilasmenettely, alustava raportti. Rinta, 1985. 87(6): s. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar a, Koch WM, Goldenberg D. reduction of complication rate in perkutaneous dilation trakeostomies. Laryngoscope, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskooppinen ohjattu perkutaaninen trakeostomia: peräkkäisen tutkimuksen varhaiset tulokset. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. rutiininomainen rintakehän röntgenkuvaus perkutaanisen trakeostomian jälkeen on tarpeetonta. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.