keskustelu

WPW-oireyhtymässä esiintyy kaksi yleistä hengenvaarallista rytmihäiriötä, jotka ovat eteisvärinä, joka voi johtaa kammiovärinään, ja sirkukseen palaava takykardi, joka aiheuttaa puuskittaista supraventrikulaarista takykardiaa (PSVT) tai kammiotakykardiaa (VT). VT on hyvin vaikea hoitaa ja voi olla jopa hengenvaarallinen. Potilaat, joilla on joko rytmihäiriö voi esiintyä nopea syke alkaa ja lopettaa äkillisesti tai voi jopa antaa historian palpitaatio, dyspnea, angina kipu, ahdistuneisuus, väsymys tai polyuria. On raportoitu WPW-oireyhtymän paljastumisesta joko yleisanestesiassa tai alueellisessa nukutuksessa. Se tarkoittaa, että potilas oli oireeton normaalilla EKG: llä ennen leikkausta ja nukutuksessa hoitoon palaava rytmihäiriö paljastuu kliinisiksi oireiksi ja WPW-oireyhtymään viittaaviksi EKG-muutoksiksi.

klassisen WPW-oireyhtymän lisäksi on olemassa alaryhmiä potilaita, joilla sanotaan olevan WPW-malli. Näillä potilailla on samanlainen PINTASÄHKÖKÄYRÄ kuin WPW-oireyhtymällä, mutta he ovat oireettomia. Edellä mainittujen oireiden historia kannattaa selvittää potilailla, joilla on WPW-konfiguraatio pinta-EKG: ssä. Tämä johtuu siitä, että oireettomat potilaat, joilla on ajoittainen Pre-eksitaatio, eivät tarvitse hoitoa. Prospektiiviset elektrofysiologiset (EP) tutkimukset ovat osoittaneet, että takykardian kehittymisen riski on hyvin pieni (<10%) näillä potilailla. Lisäksi mikään kliininen tai EP-ominaisuus ei selvästi tunnista potilaita, joille todennäköisesti kehittyy eteisvärinä ja sydänperäinen äkkikuolema.

anestesialääkkeillä on taipumus muuttaa AV-johtumisen fysiologiaa. Lääkkeet, EP-miljöön muutokset ja autonominen sävy anestesian aikana voivat siten vaikuttaa eri tavoin näihin kahteen kulkureittiin. Johtuminen lisävarustepolun kautta voi tapahtua vain ajoittain, kun salliva ympäristö on läsnä. Asian hoitaminen perusteellisella leikkausta edeltävällä arvioinnilla on tärkeää. Jos potilas oireilee, on suositeltavaa saavuttaa sydämen sykekontrolli ennen leikkausta, kuten tehtiin potilaallamme, diltiatseemilla. Jos potilas on oireeton, rytmihäiriöiden riski perioperatiivisesti on hyvin pienempi. Yleisanestesiassa on keskeistä välttää kevyitä lentokoneita ja lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa takykardiaa (kuten atropiini, glykopyrrolaatti, ketamiini), mikä johtaa PSVT: hen tai eteisvärinään. Opioideilla, kuten fentanyylillä, bentsodiatsepiineilla, mukaan lukien midatsolaamilla, ei ole todettu olevan vaikutusta oheistuotteiden EP-vaikutuksiin.

Alueanestesialla on merkittävä etu yleisanestesiaan verrattuna, sillä monilääkitystä, laryngoskopian stimulaatiota, intubaatiota ja sympaattisiin stimulaatioihin johtavia keveitä tasoja vältetään. Epiduraalipuudutusta suositaan selkärangan sijasta kontrolloidun ja segmentaalisen salpauksen vuoksi, jolloin hemodynaaminen stabiilius on parempi. Subaraknoidilohko, jossa on pieni bupivakaiiniannos yhdistettynä opioideihin, aiheuttaa nopeasti alkavan hypotension riskin pienenemisen. On viittauksia, jotka osoittavat Delta-aaltojen katoamisen propofolin antamisen jälkeen, mikä tekee siitä induktiolääkkeen. Isofluraanilla ja sevofluraanilla ei ole todettu olevan vaikutusta av-solmujen johtumiseen, ja tämä saattaa tehdä näistä aineista halotaania parempia kardiostabiilisuuden ylläpidossa nukutuksessa WPW-kuvion ilmenemisen jälkeen. Lisäksi isofluraanin on todettu lisäävän lisälaiteradan tulenkestävää ajanjaksoa toisin kuin halotaanilla, jolla ei ole tällaista vaikutusta. Vekuronium, koska sen sydän vakaa vaikutus, voidaan mieluummin kuin pankuronium. Uudemmista lihasrelaksanteista CIS-atrakuuri voi olla valinta, koska sen autonominen turvasuhde on korkea ja histamiinia ei vapautu. Mivacurium, jos sitä on saatavilla, on hyväksyttävä valinta, koska neostigmiinin ja atropiinin avulla ei tarvita hermo-lihasliitoksen salpauksen kumoamista.

valitsimme potilaalle yhdistetyn spinaalipuudutuksen, mikä varmisti luotettavan, nopean puhkeamisen, pitkittyneen keston ja vakaan hemodynamiikan sekä paremman leikkauksen jälkeisen kivun hoidon. Riittävä esilataus tehtiin eteistäytteen ylläpitämiseksi ja takykardiaa mahdollisesti laukaisevien sympatomimeettien tarpeen vähentämiseksi. Yksittäinen hypotensiojakso epiduraalilisän jälkeen hoidettiin onnistuneesti fenylefriinillä, joka hoitaa hypotensiota nostamatta sykettä WPW-oireyhtymää sairastavilla potilailla. Olimme valmiita hoitamaan rytmihäiriöitä lääkkeillä, kuten lignokaiinilla, prokaiiniamidilla, diltiatseemilla, adenosiinilla ja defibrillaattorilla, jos tarpeen. Leikkauksen jälkeen PCEA takasi paremman potilasmukavuuden, kivunlievityksen ja varhaisen väijytyksen.

kaikista varotoimista huolimatta, jos eteisvärinää esiintyy, hoidon periaatteena on pidentää lisälaitteen anterogradiresistenssiä AV-solmuun nähden. Tämä hidastaa impulssinsiirron nopeutta lisälaitteen kautta, ja siten kammionopeutta. Tämä on suorassa ristiriidassa ei-WPW-eteisvärinän hoidon tavoitteen kanssa, joka on hidastaa AV-solmun tulenkestävää aikaa. Jos PSVT: tä saostetaan, kannattaa aluksi kokeilla epämääräisiä liikkeitä. Hemodynaamisesti stabiileilla potilailla lignokaiinia tai adenosiinia voidaan antaa suonensisäisesti, jotta takaisintakykardia katkeaa. Luokan I rytmihäiriölääkkeitä, kuten disopyramidia ja prokaiiniamidia, voidaan käyttää. Nämä lääkkeet estävät lähetyksen lisävarusteen kautta estämällä nopean natriumkanavan. Diltiatseemi muuttaa myös PSVT: n normaaliksi sinusrytmiksi keskeyttämällä paluupiirin av-solmukohtien paluupiirin takykardioissa ja WPW-syndroomassa. Jos hemodynaamisesti epävakaa, tasavirtakardioosi voi olla tarpeen eteisvärinän. Digitalis ja verapamil ovat ehdottomasti vasta-aiheisia potilailla, joilla on valmiiksi jännittynyt eteisvärinä tai flutter, jolla on nopea johtuminen lisälaitteen reitillä.

yhteenvetona tapausraporttimme osoittaa, että diagnosoitua WPW-oireyhtymää voidaan hoitaa epätasaisesti yhdistetyssä spinaalipuudutuksessa. Suosittelemme alueellista anestesiaa, jossa on riittävä esikuormitus ja minkä tahansa sakkaavan tekijän, kuten hypotension, hoito fenylefriinillä. Korostamme myös, että on tärkeää tehdä perusteellinen arviointi ennen leikkausta, seurata huolellisesti leikkauksen aikana eteisten ja kammioiden rytmihäiriöitä sekä varautua tällaisten sairauksien hoitoon niiden kehittyessä.