Le système de drainage lacrymal est constitué de la puncta (supérieure et inférieure à l’intérieur des paupières) qui sont l’ouverture des canalicules supérieure et inférieure. Ceux-ci se rencontrent au niveau du canalicule commun et s’ouvrent dans le sac lacrymal (déchirure). Celui-ci est parallèle au nez et est séparé du méat moyen de la cavité nasale par deux fines plaques osseuses. Il continue vers le bas pour devenir le canal nasolacrymal (canal lacrymal) qui s’ouvre dans le méat nasal inférieur.

dacryocystite

La dacryocystite est une inflammation du sac lacrymal, souvent à la suite d’une infection . Il peut être aigu ou chronique. Pour des raisons anatomiques, il se produit plus fréquemment sur le côté gauche. Une origine oculaire pour l’inflammation du système lacrymal est moins fréquente qu’une origine nasale.

Rarement, une dacryocystite congénitale peut survenir. Une étude a rapporté une prévalence à la naissance de 1 sur 3 884.Il s’agit d’une affection grave car le septum orbital est mal formé chez le nourrisson et il existe un risque important de propagation (cellulite orbitale et ses complications).

Épidémiologie

Elle est plus fréquente chez les femmes. Il a tendance à survenir chez les nourrissons (peu fréquent) ou chez les adultes (beaucoup plus fréquent) de plus de 40 ans, âge de pointe de 60 à 70 ans.

Présentation

dacryocystite aiguë

• Les symptômes et les signes se situent au-dessus du sac lacrymal (mais peuvent se propager au nez et au visage avec des douleurs dentaires ressenties par certains). Par conséquent, regardez juste latéralement et sous l’arête du nez pour:
  • Excès de larmes (epiphora) – presque invariablement.
  • Douleur.
  • Rougeur.
  • Gonflement.

Le patient peut se plaindre d’une diminution de l’acuité visuelle en raison de l’excès de larmes et d’une composition de larmes anormale.

L’examen révélera un gonflement rouge tendre et tendu (± cellulite préseptale dans les cas graves). Une décharge mucopurulente peut être exprimée à partir du punctum. Il peut également y avoir de la fièvre et un nombre élevé de leucocytes.

dacryocystite chronique
Ceci peut se présenter avec des antécédents d’épiphores chroniques ou récurrents et peut présenter une rougeur persistante du canthus médial. Il peut y avoir un gonflement indolore ou récurrent sur le sac lacrymal, et une pression sur celui-ci entraînera un reflux de matière mucopurulente à travers le punctum inférieur.

Diagnostic différentiel

• Cellulite orbitale ou faciale (la décharge ne peut pas être exprimée à partir du punctum).
• Sinusite aiguë ethmoïde ou frontale.
• Dacryocystocèle (légère hypertrophie d’un sac lacrymal non enflammé chez un nourrisson).

Investigations

• Dans les cas graves ou atypiques (par exemple, non sensibles aux antibiotiques), culture du contenu exprimé du sac.
• La tomodensitométrie de l’orbite et des sinus paranasaux peut être utile.
• Une dacryocystographie (DCG) peut être réalisée lorsque des anomalies structurelles sont suspectées.

Maladies associées

Ceci est le plus souvent associé à une obstruction du canal nasolacrymal qui entraîne une stase du contenu du sac lacrymal. Plus rarement, il est associé à des anomalies anatomiques du sac lacrymal ou à une chirurgie nasale ou sinusale. Une maladie nasale peut être trouvée chez un certain nombre de ces patients – par exemple, diverses formes de rhinite, un traumatisme ou la présence d’un corps étranger. Rarement, il peut y avoir une tumeur du sac lacrymal.

Prise en charge

Prise en charge de la dacryocystite aiguë

• Les patients ont tendance à être pris en charge en ambulatoire à moins qu’ils ne souffrent d’un malaise systémique.
• Initialement, le traitement de la dacryocystite aiguë se fait par des antibiotiques oraux et une analgésie. Les exemples incluent:
  • Enfants – co-amoxiclav ou céfaclore.
  • Adultes – co-amoxiclav ou céfalexine (bien que guidés par les résultats de la microbiologie. Alors que Staphylococcus aureus est toujours la cause principale, les organismes à Gram négatif sont de plus en plus isolés).

  Le régime est guidé par la réponse clinique mais, généralement, un traitement de 10 à 14 jours est requis.

• Une incision et un drainage peuvent être envisagés si l’infection s’étend à l’extérieur du sac et qu’un abcès cutané superficiel se forme. Cependant, cela comporte le risque de former une fistule, entraînant des larmes s’écoulant directement à la surface de la peau.
• Une fois l’infection installée et dans les cas chroniques, une dacryocystorhinostomie (DCR) est réalisée.

Prise en charge de la dacryocystite chronique

• Le traitement non chirurgical implique des compresses chaudes, un massage et un sondage du canal nasolacrymal.
• Le sondage consiste à insérer une fine sonde métallique via le système punctum et canaliculaire et à la faire passer dans le sac nasolacrymal, au-delà de l’obstruction. Cela peut souvent être fait sans anesthésie générale. En cas d’infection aiguë, la procédure est généralement reportée de quelques jours, jusqu’à ce que les antibiotiques aient pris effet.
• Si cela n’est pas efficace, le traitement chirurgical est un DCR (voir encadré ci-dessous).
• La dacryoplastie par ballonnet est devenue populaire au cours des dernières années, mais pourrait avoir des taux de réussite plus faibles à long terme. Il convient aux patients présentant des sténoses focales ou des occlusions du canal nasolacrimal.

Prise en charge de la dacryocystocèle congénitale

• Une étude a rapporté qu’une prise en charge conservatrice, impliquant un massage doux sur le sac lacrymal, des compresses chaudes ± antibiotiques topiques et systémiques, était efficace dans tous les cas.
• Le sondage et l’irrigation peuvent résoudre l’obstruction.
• Sachez qu’une infection grave peut se développer rapidement.

Voir aussi l’article séparé Obstruction congénitale du canal nasolacrymal.

Complications

Elles se situent principalement dans le risque de propagation qui peut être superficiel (ex: cellulite), profond (ex: cellulite orbitale, abcès orbital, méningite) ou généralisé (ex: septicémie).Ces complications sont rares et ont tendance à être observées chez les individus immunodéprimés et dans les cas de dacryocystite congénitale.

La chirurgie intraoculaire – telle que la chirurgie de la cataracte – doit être reportée jusqu’à ce que la dacrocystite (aiguë ou chronique) ait été traitée, car il existe un risque important d’endophtalmie qui en découle. Cependant, il existe également des complications associées au DCR:

• Procédure échouée.
• Cicatrices cutanées.
• Epistaxis.
• Cellulite.Rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien (si l’espace sous-arachnoïdien est entré par inadvertance).

Pronostic

Ceci est bon s’il est géré rapidement et que la chirurgie n’est pas retardée une fois la phase aiguë résolue. Cependant, la dacryocystite congénitale peut être très grave et est associée à une morbidité et à une mortalité importantes si elle n’est pas traitée rapidement et de manière agressive.

canaliculite chronique

Il s’agit d’une affection rare dans laquelle les canalicules sont infectés de manière chronique. Les agents pathogènes courants rapportés sont Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. et Propionibacterium spp.

Présentation

Symptômes

• Épiphore unilatéral.
• Conjonctivite mucopurulente chronique (réfractaire au traitement habituel).

Signes

• Œdème du canalicule: rechercher un gonflement à l’extrémité médiale du couvercle supérieur ou inférieur.
• punctum ‘Moue’: ceci est avéré et est proéminent.
• Une compression douce des canalicules entraîne l’expression de concrétions: matière grasse solide, jaune pâle.

Investigation

La biomicroscopie par ultrasons à haute résolution peut être utile.

Diagnostic différentiel

• Dacryocystite.
• Obstruction du canal nasolacrymal.Conjonctivite.

Prise en charge

• L’élimination des concrétions d’obstruction (en les exprimant par le punctum) et des antibiotiques topiques (par exemple, la ciprofloxacine qds pendant 10 jours) peut être efficace dans certains cas.
• La chirurgie (canaliculectomie ou punctoplastie) est souvent réalisée, souvent avec expression de concrétions du conduit et irrigation avec des antibiotiques ou une solution d’iode. Parfois, une chirurgie plus étendue est nécessaire.
• Une étude a suggéré que les antibiotiques intracanaliculaires peuvent être utiles comme alternative à la chirurgie.

Obstruction canaliculaire

L’obstruction des canalicules lacrymaux peut être congénitale (voir article séparé sur l’obstruction du canal Nasolacrimal congénital) ou acquise. Les causes acquises comprennent les traumatismes, les cicatrices, les affections inflammatoires, les tumeurs locales, la paralysie de Bell, la radiothérapie et certains médicaments – par exemple, le docétaxel.

Les caractéristiques de présentation sont une déchirure excessive ± décharge collante et une irritation.

Investigations

• Sertissage et sondage pour identifier le site de l’obstruction.
• Le test de teinture à la fluorescéine de Jones.

Prise en charge

• Traiter l’infection si elle est présente.
• Une seringue et un sondage peuvent être utilisés, mais ils risquent de traumatiser le conduit et d’aggraver l’état.
• Traitement chirurgical – il existe différentes méthodes de traitement, notamment la ponction, l’insertion d’un tube en silicone, la tréphination, la canaliculoplastie par ballonnet, la chirurgie au laser endocanaliculaire, la conjonctivodacryocystorhinostomie (CDCR) et la canalicodacryocystorhinostomie (canaliculo-DCR). La canaliculoplastie au laser ou au ballon peut être bien tolérée et une bonne alternative au CDCR.