Chapitre 12

Exemples de Situations d’Urgence Médicale Spécifiques

M. Greenwood

Introduction

Les principes généraux de gestion des urgences médicales ont été discutés au chapitre 11. Ce chapitre se concentre sur des urgences médicales spécifiques. Le praticien traitant des urgences spécifiques ne doit pas perdre de vue la nécessité d’agir conformément aux principes de base et être prêt à les réexaminer si la réponse du patient au traitement n’est pas satisfaisante.

Les urgences spécifiques qui peuvent survenir dans la pratique dentaire sont énumérées dans l’encadré 12.1. Leurs signes, symptômes et prise en charge seront discutés.

Syncope vasovagale (évanouissement simple)

L’évanouissement simple est l’urgence médicale la plus fréquente dans la pratique dentaire et entraîne une perte de conscience due à une perfusion cérébrale inadéquate. C’est un réflexe médié par les nerfs autonomes conduisant à une vasodilatation généralisée dans les vaisseaux splanchniques et squelettiques et à une bradycardie entraînant une diminution de la perfusion cérébrale. L’évanouissement peut être précipité par la douleur ou le stress émotionnel, des changements de posture ou une hypoxie. Certains patients sont plus sujets à l’évanouissement que d’autres et il est sage de traiter les patients sujets à l’évanouissement en décubitus dorsal.

Un tableau clinique similaire peut être observé dans le « syndrome du sinus carotidien ». Une légère pression sur le cou chez ces patients (généralement les personnes âgées) entraîne une réaction vagale produisant une syncope. Cette situation peut évoluer vers une bradycardie ou même un arrêt cardiaque.

Évanouissement – signes et symptômes

• Le patient se sent faible / tête légère / étourdi
• Pâleur, transpiration
• La fréquence du pouls ralentit
• Pression artérielle basse
• Nausées et/ ou vomissements
• Perte de conscience

Évanouissement – traitement

• Posez le patient à plat et levez les jambes – La récupération sera normalement effectuée rapide.
• Une voie aérienne brevetée doit être maintenue.
• Si la récupération est retardée, de l’oxygène doit être administré et d’autres causes de perte de conscience doivent être prises en compte.

Hyperventilation

L’hyperventilation est une urgence plus fréquente qu’on ne le pense souvent. Lorsque l’hyperventilation persiste, elle peut devenir extrêmement pénible pour le patient. L’anxiété est le principal facteur de précipitation.

Hyperventilation – signes et symptômes

• Anxiété
• Étourdissements
• Faiblesse
• Paresthésie
• Tétanie (voir ci–dessous)
• Douleurs thoraciques et/ou palpitations
• Essoufflement

Hyperventilation – traitement

Un calme et une sensation de l’approche sympathique du praticien est importante. Le diagnostic, en particulier dans les premiers stades, n’est pas toujours aussi évident que cela puisse paraître:

• Excluent les autres causes des symptômes.
• Encouragez le patient à régénérer son propre air expiré pour augmenter la quantité de dioxyde de carbone inhalé – un sac en papier placé sur le nez et la bouche le permet.
• Si aucun sac en papier n’est à portée de main, les mains en forme de coupe du patient constitueraient une alternative (moins satisfaisante).

L’hyperventilation conduit à l’élimination du dioxyde de carbone du corps, ce qui provoque une alcalose. Si l’hyperventilation persiste, des spasmes du carpe (main) et de la pédale (pied) (tétanie) peuvent être observés (Figure 12.1). La respiration de l’air expiré augmente les niveaux de dioxyde de carbone inspirés et aide à ramener la situation à la normale.

Asthme

L’asthme est une maladie potentiellement mortelle et doit toujours être pris au sérieux. Une attaque peut être précipitée par un effort, une anxiété, une infection ou une exposition à un allergène. Il est important dans l’histoire de se faire une idée de la gravité des attaques. Les indices incluent les facteurs déclencheurs, l’efficacité des médicaments, les hospitalisations dues à l’asthme et l’utilisation de stéroïdes systémiques.

Il est important que les patients asthmatiques apportent leur inhalateur habituel avec eux – si l’inhalateur n’a pas été apporté, il doit être dans la trousse d’urgence ou le traitement doit être reporté. Si l’asthme est dans une phase particulièrement sévère, il est préférable de reporter le traitement électif. Les médicaments qui peuvent être prescrits par les praticiens dentaires, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent aggraver l’asthme et, par conséquent, sont mieux évités.

Asthme – signes et symptômes

• Essoufflement (respiration rapide – plus de 25 respirations par minute)
• Respiration sifflante expiratoire
• Utilisation de muscles accessoires de la respiration
• Tachycardie

Signes et symptômes d’asthme potentiellement mortel

• Cyanose ou fréquence respiratoire lente (moins de 8 respirations par minute)
• Bradycardie
• Diminution du niveau de conscience / confusion

Traitement de l’asthme

• La plupart des attaques répondront au propre inhalateur du patient, généralement du salbutamol (il peut être nécessaire de répéter après 2-3 minute).
• En l’absence de réponse rapide ou de symptômes d’asthme sévère, appelez une ambulance.
• Une évaluation médicale doit être organisée pour les patients qui ont besoin de doses supplémentaires de bronchodilatateur pour mettre fin à une crise.
• Il peut être nécessaire d’utiliser un dispositif d’espacement si le patient a des difficultés à utiliser l’inhalateur.
• Si le patient est en détresse ou présente l’un des signes d’asthme potentiellement mortel, un transport urgent à l’hôpital doit être organisé.
• De l’oxygène à haut débit doit être administré en attendant le transfert. Quatre à six actionnements de l’inhalateur de salbutamol via un dispositif d’espacement doivent être utilisés et répétés toutes les 10 minutes. Dans le Formulaire national britannique, une technique est décrite pour un dispositif d’espacement « fait maison ». Un trou peut être découpé à la base d’un gobelet en papier ou en plastique. L’embout buccal de l’inhalateur est poussé à travers cela. L’extrémité ouverte de la tasse peut ensuite être appliquée sur la bouche lorsque l’inhalateur est activé.
• Si l’asthme fait partie d’une réaction anaphylactique plus généralisée, ou in extremis, une injection intramusculaire d’adrénaline doit être administrée (voir Rubrique « Anaphylaxie »).

Tous les patients, y compris ceux qui ont une maladie pulmonaire obstructive chronique, doivent recevoir de l’oxygène à haut débit car même si ces patients sont dépendants d’une « pulsion hypoxique » pour stimuler leur respiration, ils ne seront pas nocifs à court terme.

Douleur thoracique cardiaque

La plupart des patients qui souffrent de douleurs thoraciques d’une cause cardiaque en chirurgie dentaire sont susceptibles d’avoir des antécédents de maladie cardiaque. L’histoire est clairement importante et si un patient utilise des médicaments pour contrôler l’angine connue, il aurait dû l’apporter avec lui ou il devrait être facilement à portée de main dans la trousse d’urgence. De même, il est important que le patient ait pris son médicament normal le jour de son rendez-vous.

Classiquement, la douleur de l’angine de poitrine est décrite comme un écrasement ou une oppression thoracique en forme de bande, qui peut irradier vers le bras gauche ou la mandibule. Il existe cependant de nombreuses variantes. La douleur de l’infarctus du myocarde (IM) sera souvent similaire à celle de l’angine de poitrine mais plus sévère et, contrairement à l’angine de poitrine, ne sera pas soulagée par GTN. En cas d’angine de poitrine, le patient doit utiliser son spray de trinitrate de glycéryle (GTN), qui éliminera généralement les symptômes. Il est préférable de laisser le traitement dentaire jusqu’à un autre jour en cas d’attaque, à la discrétion du praticien. Une douleur thoracique plus sévère justifie toujours le report du traitement et une ambulance doit être appelée.

Les caractéristiques qui rendent la douleur thoracique peu susceptible d’être d’origine cardiaque sont: douleurs qui durent moins de 30 secondes, aussi sévères soient-elles; douleurs lancinantes; douleurs sous-mammaires gauches bien localisées et douleurs qui varient continuellement en localisation. La douleur thoracique qui s’améliore en arrêtant l’effort est plus susceptible d’être d’origine cardiaque que celle qui n’est pas liée. La douleur pleurale est vive de caractère, bien localisée et pire d’inspiration.

L’œsophagite peut produire une douleur rétrosternale qui s’aggrave en se penchant ou en se couchant. Un facteur compliquant la différenciation de la douleur thoracique cardiaque est que le GTN, dû à une action sur le muscle de l’œsophage, peut soulager la douleur.

La douleur musculo-squelettique s’accompagne généralement d’une sensibilité à la palpation dans la région touchée. Comme mentionné précédemment, l’hyperventilation peut produire des douleurs thoraciques. Une liste des causes possibles de douleurs thoraciques est donnée dans l’encadré 12.2.

Il est clairement important d’exclure l’angine et l’IM chez le patient se plaignant de douleurs thoraciques. En cas de doute, traiter comme une douleur cardiaque jusqu’à preuve du contraire.

Infarctus du myocarde – signes et symptômes

• Douleur thoracique sévère et écrasante, qui peut rayonner sur les épaules et le bas des bras (en particulier le bras gauche) et dans la mandibule.
• Essoufflement.
• La peau devient pâle et moite.
• Le pouls devient faible et le patient peut devenir hypotenseur.
• Souvent, il y aura des nausées et des vomissements.

Tous les patients ne correspondent pas à cette image et ne peuvent présenter que certains des signes et symptômes mentionnés dans le texte précédent.

Infarctus du myocarde – traitement

• Le praticien doit rester calme et être une présence rassurante.
• Appelez le numéro d’urgence.
• La plupart des patients seront mieux pris en charge en position assise.
• Les patients qui se sentent faibles doivent être mis à plat.
• Donner de l’oxygène à haut débit (15 L/min).
• Donner un spray GTN sublingual.
• Donner 300 mg d’aspirine par voie orale à mâcher (s’il n’y a pas d’allergie) – veiller à ce que lors de la remise à l’équipe d’ambulance réceptrice, elle en soit informée car un traitement thrombolytique est administré par certaines équipes d’ambulance.
• Un patient ayant subi un traitement dentaire chirurgical doit être signalé à l’équipe d’ambulance car tout risque significatif d’hémorragie peut influer sur la décision d’utiliser un traitement thrombolytique
• Si le patient ne répond plus, le praticien doit vérifier les « signes de vie » (respiration et circulation) et commencer une résusication pulmonaire cardiaque.

Crises d’épilepsie

Les antécédents révèlent généralement le fait qu’un patient souffre d’épilepsie. Un historique devrait permettre d’obtenir des informations sur la nature des saisies, leur fréquence et le degré de contrôle. Le type et l’efficacité du médicament doivent être déterminés. Les signes et symptômes varient considérablement.

Épilepsie – signes et symptômes

• Le patient peut avoir une « aura » ou une prémonition qu’une crise est sur le point de se produire.
• Phase tonique – perte de conscience, le patient devient rigide et tombe et devient cyanosé.
• Mouvements de secousses de phase clonique des membres, la langue peut être mordue.
• Incontinence urinaire, mousse à la bouche.
• La crise s’atténue souvent progressivement après quelques minutes, mais le patient peut rester inconscient et peut rester confus une fois que la conscience a été rétablie
• Une hypoglycémie peut se présenter comme un ajustement et doit être envisagée (y compris chez les patients épileptiques). Par conséquent, la mesure de la glycémie à un stade précoce est sage.

Chez les patients présentant une bradycardie marquée (moins de 40 battements par minute), la pression artérielle peut chuter à un point tel qu’elle provoque une hypoxie cérébrale transitoire conduisant à un bref ajustement. Ce n’est pas un vrai ajustement et représente un épisode vasovagal.

Épilepsie – traitement d’un ajustement

La décision de donner un médicament doit être prise si les crises sont prolongées (avec des convulsions actives pendant 5 minutes ou plus (état de mal épileptique) ou des crises survenant rapidement). Si possible, de l’oxygène à haut débit doit être administré. La possibilité d’occlusion des voies respiratoires du patient doit être constamment rappelée et, par conséquent, les voies respiratoires doivent être protégées:

• Dans la mesure du possible, assurer la sécurité du patient et du praticien (ne pas tenter de le retenir).
• Midazolam administré par voie buccale ou intra-nasale (10 mg pour les adultes). La préparation buccale est commercialisée sous le nom d’ »Epistatus  » (10 mg/mL) (Figure 12.2).
• Pour les enfants:
  • Enfant de 1 à 5 ans – 5 mg
  • Enfant de 5 à 10 ans – 7,5 mg
  • Enfant de plus de 10 ans – 10 mg
• Les parents de certains enfants atteints d’épilepsie mal contrôlée porteront du diazépam rectal. Dans le cadre de la préparation avant le traitement, il est sage de prendre des dispositions avec le parent pour qu’il soit sur place pour l’administrer en cas d’ajustement.
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