Daniel Sifrim, MD, PhD
Professeur de Physiologie Gastro-intestinale
Directeur de l’Unité de Physiologie Gastro-intestinale Supérieure
Barts et la London School of Medicine and Dentistry
Wingate Institute of Neurogastroenterology
Londres, Royaume-Uni

G &H Qu’est-ce que le reflux biliaire, et quelle est la fréquence de cette affection?

DS Lorsque le matériau produit par le pancréas et le foie pénètre dans le duodénum, il est mélangé avec du liquide duodénal; au total, le liquide duodénal, la sécrétion hépatique, le contenu de la vésicule biliaire et la sécrétion pancréatique forment une solution dans le duodénum qui contient de la bile mais aussi de nombreux autres composants. Lorsque cette solution pénètre dans l’estomac puis dans l’œsophage, le patient subit ce qu’on appelle le reflux biliaire. Cependant, un nom plus approprié pour cette condition est le reflux gastro-œsophagien duodénal car il décrit plus précisément les composants du matériau.

Le reflux biliaire est très rare chez les personnes en bonne santé. Cette affection est plus sévère chez les patients atteints de reflux gastro-œsophagien, en particulier ceux atteints d’œsophagite sévère et / ou d’œsophage de Barrett.

G &H Comment le reflux biliaire se distingue-t-il du reflux acide?

DS Il n’est pas possible de distinguer le reflux biliaire du reflux acide en termes de signes et de symptômes. Comme mentionné ci-dessus, le liquide produit dans le pancréas et le foie est concentré dans la vésicule biliaire, pénètre dans le duodénum, puis pénètre dans l’estomac en raison du reflux gastrique duodénal, une condition physiologique qui survient pendant la période postprandiale. Normalement, il y a toujours une certaine quantité de sécrétion duodénopancréatique qui pénètre dans l’estomac. Dans l’estomac, cette solution est mélangée avec du contenu gastrique, qui est, la plupart du temps, acide. Ce matériau ne devrait normalement pas pénétrer dans l’œsophage, mais chez les patients atteints de reflux gastro-œsophagien, le contenu gastrique-duodénal acidifié reflux dans l’œsophage. Par conséquent, il est difficile de distinguer le reflux acide du reflux biliaire.

G &H Pourquoi certains individus ont-ils seulement un reflux acide, alors que d’autres individus ont une combinaison de reflux acide et biliaire?

DS On ne comprend pas bien pourquoi certains individus ont seulement un reflux acide et d’autres individus ont un reflux acide et biliaire. Une possibilité est que les personnes qui ont un reflux biliaire aient également plus de reflux duodénogastrique. Une autre explication est qu’il existe une collection anormale de liquide gastrique-biliaire acidifié dans la partie la plus proximale de l’estomac, la poche dite acide-biliaire. Cela peut être un réservoir et l’origine du reflux duodénogastroesophagien.

G &H Autre que le reflux acide, existe-t-il des conditions avec lesquelles le reflux biliaire peut être confondu?

DS Pendant de nombreuses années, on pensait que le reflux biliaire était synonyme de reflux non acide, et de nombreuses personnes pensent encore que les 2 conditions sont les mêmes. Le reflux non acide est un type de reflux qui ne peut être reconnu que par la surveillance du pH de l’impédance. Le reflux non acide peut contenir ou non de la bile. En général, la bile est plus souvent associée à un suc gastrique acide qu’à un composant non acide du contenu gastrique.

G&H Comment diagnostique-t-on habituellement le reflux biliaire?

DS La première méthode de diagnostic, et la plus évidente, consiste à détecter la présence de bile, puis à la mesurer. Si le contenu œsophagien est aspiré en cas de reflux, une analyse biochimique peut être utilisée pour identifier la présence de bile dans le liquide qui a reflux dans l’œsophage. La bile ne doit pas se trouver dans l’œsophage; la présence de bile indique la présence de reflux biliaire.

Cependant, cette méthode de diagnostic n’est pas très pratique. Une méthode alternative, le système de surveillance Bilitec, a été développée il y a des années pour identifier les changements de couleur du reflux dans l’œsophage. Parce que la bile a une gamme de couleurs spécifique, ce dispositif photo-colorimétrique permet au médecin de déterminer s’il y a de la bile dans le reflux et, le cas échéant, combien et pendant combien de temps elle était dans l’œsophage.

G &H Quelles sont les options de traitement les plus courantes pour les patients atteints de reflux biliaire?

DS Le traitement du reflux biliaire est le même que le traitement du reflux acide. En général, tout ce qui peut réduire le reflux acide peut réduire le reflux biliaire. Les exemples incluent la modification du mode de vie, la réduction de poids et l’évitement de manger immédiatement avant de dormir ou d’être en décubitus dorsal immédiatement après les repas. De plus, le tabagisme s’est avéré être un facteur dans le développement du reflux acide. Ainsi, tous ces facteurs doivent également être appliqués au reflux biliaire.

De même, des médicaments qui réduisent la sécrétion d’acide gastrique (par exemple, les inhibiteurs de la pompe à protons) ou qui réduisent le contenu ou le volume gastrique peuvent être utilisés pour traiter le reflux biliaire acide. Parce que les médicaments procinétiques augmentent la motilité de l’estomac et accélèrent la vidange gastrique, ils peuvent également réduire le reflux biliaire. D’autres médicaments qui réduisent les relaxations du sphincter œsophagien inférieur, tels que le baclofène, se sont également avérés réduire le reflux biliaire, en particulier chez les patients réfractaires au traitement par inhibiteur de la pompe à protons. Enfin, de la même manière que la chirurgie antireflux peut réduire le reflux acide, elle peut également réduire le reflux biliaire.

À l’heure actuelle, il n’existe aucun médicament en pratique clinique pouvant être utilisé spécifiquement pour cibler la réduction de la bile.

G &H Puisque le traitement du reflux biliaire est le même que le traitement du reflux acide, pourquoi est-il important de déterminer si le reflux contient de la bile?

DS Il a été démontré que les patients présentant plus de reflux biliaire présentent des lésions de la muqueuse œsophagienne plus graves, il existe donc une corrélation claire entre la quantité de reflux biliaire et la gravité de l’inflammation œsophagienne distale. En fait, les patients présentant le degré d’inflammation gastro-œsophagienne le plus sévère, l’œsophage de Barrett, sont ceux qui présentent la plus grande quantité de reflux biliaire. Ainsi, l’importance du reflux biliaire est principalement liée à la gravité des lésions de la muqueuse œsophagienne, au développement de la muqueuse de Barrett et, potentiellement, au risque de cancer. On sait que plus un patient a de reflux biliaire, plus le risque de développement de l’œsophage de Barrett est élevé; des études in vivo et in vitro ont montré un lien entre la bile en contact avec la muqueuse œsophagienne et des modifications de la muqueuse compatibles avec l’œsophage de Barrett.

Cependant, il n’est pas nécessaire que les patients atteints de reflux biliaire subissent une surveillance spéciale ou prennent des mesures prophylactiques (à l’exception du traitement du reflux gastro-œsophagien) à moins qu’ils n’aient déjà l’œsophage de Barrett. Même dans ce cas, la surveillance endoscopique est controversée si la muqueuse de Barrett ne montre aucun signe de dysplasie.

G&H Quelles sont les prochaines étapes de la recherche dans ce domaine?

DS Il existe 3 axes de recherche principaux dans ce domaine. L’un est lié à l’impact des acides biliaires et des sels biliaires dans la muqueuse œsophagienne et au développement de l’œsophage de Barrett et du cancer. La deuxième ligne de recherche porte sur le rôle du reflux biliaire dans les syndromes extra-œsophagiens liés au reflux (par exemple, le développement de troubles respiratoires associés au reflux). Il existe des preuves que la présence de bile dans l’aspiration du reflux dans les voies respiratoires pourrait être très importante dans le développement de troubles respiratoires. C’est un marqueur d’aspiration ainsi qu’un composant inflammatoire très important qui peut déclencher une inflammation. Cela est vrai pour les patients atteints de reflux ayant subi une transplantation pulmonaire et les patients atteints de fibrose kystique. Ainsi, l’apparition de la bile dans les sécrétions respiratoires est non seulement considérée comme un marqueur, mais elle peut également être pathogène dans le trouble respiratoire. La troisième ligne de recherche concerne le rôle de la bile dans la pathogenèse de la maladie et des symptômes de reflux non érosifs. Il est connu que les patients qui présentent des symptômes persistants tels que des brûlures d’estomac ou une régurgitation peuvent avoir un reflux contenant de l’acide biliaire malgré le traitement par un inhibiteur de la pompe à protons (car les inhibiteurs de la pompe à protons ne réduisent pas la présence d’acide biliaire). Les acides biliaires pourraient avoir un impact sur la muqueuse œsophagienne des patients atteints de reflux non érosif et pourraient être liés à la persistance des symptômes chez ces patients.

Lecture suggérée

Sifrim D, Penagini R. Reflux duodénogastroesophagien. Dans : Richter JE, Castell DO, dir. œsophage. 5e éd. Oxford, Royaume-Uni: Il s’agit de la première édition de la série.

Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens J. Reflux gastro-œsophagien mal sensible aux inhibiteurs de la pompe à protons à dose unique chez les patients sans œsophage de Barrett: reflux acide, reflux biliaire, ou les deux? Je suis Gastroentérol. 2004;99:981-988.

Koek GH, Tack J, Sifrim D, Lerut T, Janssens J. Le rôle du reflux gastro-œsophagien acide et duodénal dans le RGO symptomatique. Je suis Gastroentérol. 2001;96:2033-2040.

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