DISCUSSION

M Des infections cutanées à marinum ont été rapportées suite à une exposition à de l’eau contaminée dans des aquariums ou des piscines non chlorées. Cela a conduit au surnom de « granulome de piscine » ou de « granulome d’aquarium » (7,8). Les vecteurs identifiés comprennent les dauphins, les escargots, les puces d’eau, les poissons d’eau salée et d’eau douce, les huîtres et les crevettes (7,9,10). Les singes de mer sont un type de crevette saumâtre et le nom scientifique est un nyos en reconnaissance des laboratoires de New York Ocean Science (NYOS) où ils ont été développés. Dans le cas présent, les singes marins (Un nyos) semblent être la source la plus probable de M marinum. L’eau dans laquelle vivaient les singes marins n’était pas considérée comme la source, car les tentatives précédentes d’isoler M marinum de l’eau du robinet ont échoué (11,12).

Des infections cutanées à mycobactéries associées à la crevette ont déjà été rapportées, tant chez Mycobacterium kansasii que chez M marinum (13,14). Une revue de la littérature par Jernigan et Farr (15) a identifié neuf cas d’infection à M marinum secondaire à des blessures associées à la crevette. À notre connaissance, cependant, aucun cas d’infection à M marinum associé à une exposition à des crevettes saumâtres ou aux A nyos connexes n’a été signalé.

Le diagnostic de cette infection peut être difficile et dépend fortement des antécédents cliniques car il existe souvent une présentation non spécifique. Le patient décrit ci-dessus avait un frottis de bacilles acido-rapides positif et une culture de l’organisme, ce qui n’est pas typique. Des études plus anciennes suggèrent que la présence de bacilles acido-rapides varie de 0% à 100%, avec une culture positive dans 70% à 80% (16). Cheung et al (17) ont démontré que seulement 38% et 42% des patients infectés avaient un frottis et une culture positifs, respectivement. Si l’on soupçonne M marinum, les cultures doivent être mises en place à des températures plus fraîches (28 ° C à 32 ° C) et doivent être conservées pendant six semaines (16,18). Avec les progrès de la technologie, il est également possible de procéder à une réaction en chaîne par polymérase et à des tests ELISA pour faciliter l’identification rapide de l’organisme (19).

Les lésions présentent souvent des degrés variables d’hyperplasie épidermique, avec des écailles parakératotiques ou hyperkératotiques, selon la durée de l’infection (20). L’histologie des cellules de la lésion montre souvent le derme contenant des granulomes à cellules géantes multinucléées, bien que cela puisse ne pas être présent si la lésion est présente depuis moins de six mois et est composée de lymphocytes, de cellules épithéliales et d’infiltrat cellulaire diffus (16,20). Les cellules géantes de Langhan se produisent occasionnellement, et une infection secondaire et une ulcération peuvent être présentes (20).

La présentation de l’infection par M marinum chez des hôtes immunocompétents peut être variée, allant d’un seul nodule indolore à une dissémination généralisée, bien que cette dernière soit rare (16,17,21). Le plus souvent, les patients présentent des nodules ou papules superficiels uniques (les plus courants) ou multiples, qui sont généralement indolores (16,18). Cela survient généralement deux à quatre semaines après l’inoculation, mais peut survenir jusqu’à neuf mois après l’inoculation (9,15). Commençant comme une papule violette, ils progressent souvent vers une ulcération peu profonde avec une croûte ou une plaque sur le dessus (16,18). Ils peuvent se propager aux tissus plus profonds et devenir fluctuants. Chez certains patients, la propagation se produit proximalement le long d’une ligne lymphatique sous un aspect sporotrichoïde (8,9,18,20). Les examens rétrospectifs ont révélé que les doigts, la main ou le poignet étaient le site d’infection le plus courant (17,22). Cela est conforme aux modes d’exposition courants, et les groupes à haut risque comprennent les personnes qui travaillent avec des poissons ou manipulent des aquariums. Les autres zones de présentation comprennent les coudes, les genoux et les pieds, s’ils sont contractés pendant la natation (7). L’infection a tendance à se limiter aux zones superficielles étant donné son incapacité à se développer à 37 ° C, sélectionnant ainsi préférentiellement les zones du corps avec des températures plus fraîches (9).

Dans le cadre d’une lymphangite nodulaire d’aspect sporotrichoïde, M marinum doit toujours être pris en compte dans le diagnostic différentiel. Le diagnostic différentiel doit inclure des lésions sporotrichoïdes du champignon du sol, Sporothrix schenckii. La présentation de M marinum et de ce champignon est similaire, avec une propagation lymphatique proximale; cependant, la sporotrichose provoque généralement une douleur axillaire ou une lympadénopathie, qui sont généralement absentes dans l’infection à M marinum (20). La culture et l’histologie devraient également aider à distinguer S schenckii de M marinum. Les espèces Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae et Leishmania sont d’autres pathogènes potentiellement responsables dans le cadre d’une marche sporotrichoïde. Des causes non infectieuses, telles que la sarcoïdose, les tumeurs néoplasiques et les réactions de corps étrangers, peuvent également être envisagées (16,22).

D’autres espèces de mycobactéries non tuberculeuses peuvent également être considérées comme des agents pathogènes responsables lorsqu’un processus cutané granulomateux est identifié. On peut envisager une infection causée par le complexe Mycobacterium avium, le complexe M kansasii, le complexe Mycobacterium terrae, le Mycobacterium haemophilum (plus souvent chez les immunodéprimés) et le Mycobacterium abcès. Comme indiqué ci-dessus, les spécimens destinés à la culture de mycobactéries doivent être incubés à une température plus basse et à 37 ° C, car cela peut aider à différencier certaines espèces. M marinum, Mycobacterium chelonae et M haemophilum se développeront à des températures plus basses (16,18). Lors de l’évaluation de l’exposition potentielle au M marinum, les médecins devraient poser des questions spécifiques sur les expositions marines, y compris les poissons d’aquarium, ainsi que les singes marins.

Le traitement des infections à M marinum a évolué au fil des décennies, de l’observation à la chirurgie en passant par une prise en charge conservatrice avec des antibiotiques (10,17). Il n’existe actuellement aucun algorithme spécifique de traitement de l’infection à M marinum; cependant, des lignes directrices ont été publiées concernant le traitement (8). La thérapie comprend des antibiotiques, avec des infections plus profondes nécessitant une intervention chirurgicale (7). Les isolats de M marinum sont généralement sensibles aux macrolides, au triméthoprime sulfaméthoxazole, à la rifampine, à la rifabutine et à l’éthambutol (8). La minocycline et la doxycycline sont également des options thérapeutiques, bien que les tests de sensibilité puissent démontrer une sensibilité intermédiaire (8,19). Certaines souches peuvent être sensibles à la ciprofloxacine, bien que la monothérapie soit à éviter en raison du potentiel de développement de résistance (8,19). Il est à noter que cet organisme est résistant à l’isoniazide et au pyrazinamide et présente une sensibilité intermédiaire à la streptomycine (8,19). À l’heure actuelle, aucune étude n’a montré une association avec un antibiotique spécifique et des résultats plus favorables. Bien que les données soient limitées, de bons résultats cliniques dans le traitement des infections cutanées superficielles ont été observés avec une double thérapie utilisant une combinaison de clarithromycine, d’éthambutol ou de rifampine. Les lignes directrices de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Diseases Society of America suggèrent que la biothérapie composée de clarithromyine et d’éthambutol, avec l’ajout de rifampine pour l’ostéomyélite, est un choix raisonnable pour la thérapie afin d’optimiser l’efficacité et la tolérance du patient (8). Les experts recommandent de poursuivre le traitement quatre à huit semaines après la résolution des lésions (8). La monothérapie est généralement déconseillée pour les infections plus profondes, mais peut être suffisante pour les infections simples de la peau et des tissus mous. En cas de maladie superficielle, un certain nombre d’agents ont été utilisés avec succès en monothérapie. Étant donné une maladie limitée sans signes d’implication profonde dans le cas présent, la clarithromycine en monothérapie a été utilisée avec un résultat clinique réussi.