Prise en charge des morsures de chien

PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA PLAIE

Après avoir confirmé que la victime est médicalement stable, les médecins doivent commencer une évaluation primaire en prenant des antécédents. Plusieurs conditions médicales exposent un patient à un risque élevé de blessure et d’infection par le virus de la rage à la suite d’une morsure de chien (tableau 1).7 L’information qui peut aider à déterminer le risque d’infection du patient comprend l’heure de la blessure, si l’animal a été provoqué, et l’état de santé général, l’état de vaccination et l’emplacement actuel de l’animal.7 Dans certains endroits, une notification de contrôle des animaux ou d’application de la loi locale peut être nécessaire. En outre, le statut vaccinal du patient contre le tétanos, les médicaments actuels et les allergies doivent être notés dans le dossier.7 Lors de l’examen physique, la mesure et la classification de la plaie (lacération, ponction, écrasement ou avulsion), ainsi que l’amplitude de mouvement des zones touchées et adjacentes doivent être documentées. La fonction nerveuse, vasculaire et motrice, y compris les résultats négatifs pertinents, doit être consignée. Les diagrammes et les photographies sont utiles, en particulier dans les cas de plaies irrégulières ou de signes d’infection,9 et dans les cas pouvant impliquer un litige, comme une blessure infligée par un chien déchaîné.7

Une irrigation rapide et abondante avec une solution saline normale ou une solution de lactate de Ringer peut réduire considérablement le taux d’infection. L’injection du tissu avec une solution irrigante doit être évitée, car cela peut propager l’infection.5,7 Les tissus nécrotiques ou dévitalisés doivent être enlevés, mais il faut veiller à ne pas débrider autant de tissus au point de causer des problèmes de fermeture et d’apparence de la plaie.9 Des radiographies de base peuvent être obtenues, en particulier avec des plaies par ponction près d’une articulation ou d’un os.5

Le rôle de la fermeture de la plaie reste controversé. Les plaies perforantes, les plaies qui semblent cliniquement infectées et les plaies de plus de 24 heures peuvent avoir un meilleur résultat avec une fermeture primaire retardée ou une cicatrisation par intention secondaire.5,6 Certains médecins ferment des plaies de moins de huit heures et des plaies situées sur le visage.5 Le succès de la fermeture des plaies faciales peut probablement être attribué à l’apport sanguin accru au visage et à l’absence d’œdème dépendant.5 La chirurgie plastique, la chirurgie générale ou la chirurgie maxillo-faciale peuvent être nécessaires pour les plaies profondes ou celles nécessitant un débridement et une fermeture importants. Les cultures ne sont généralement pas utiles à moins que la plaie ne semble infectée ou ne réponde pas à un traitement antibiotique approprié. Lorsqu’une culture est nécessaire, des cultures aérobies et anaérobies doivent être obtenues et observées pendant au moins sept à 10 jours pour permettre la présence d’agents pathogènes à croissance lente.7 Une consultation orthopédique doit être envisagée pour les plaies qui impliquent directement des articulations ou d’autres structures osseuses.

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Seulement 15 à 20% des morsures de chien sont infectées. Les blessures par écrasement, les plaies par perforation et les blessures aux mains sont plus susceptibles d’être infectées que les égratignures ou les larmes.9 La plupart des morsures de chiens infectés produisent des organismes polymicrobiens.8 Pasteurella multocida et Staphylococcus aureus sont les organismes aérobies les plus courants, présents dans 20 à 30% des blessures par morsure de chien infectées.4,5 D’autres pathogènes aérobies possibles comprennent les espèces de Streptococcus, les espèces de Corynebacterium, Eikenella corrodens et Capnocytophaga canimorsus (anciennement connu sous le nom de DF-2).5,7,8 organismes anaérobies, y compris Bacteroides fragilis, les espèces de fuso-bactéries et Veillonella parvula, ont également été impliqués dans les morsures de chiens infectés. Un article d’examination8 a identifié 28 espèces d’organismes aérobies et 12 espèces d’organismes anaérobies isolées de blessures par morsure de chien.

Un traitement avec des antibiotiques prophylactiques pendant trois à sept jours est approprié pour les blessures par morsure de chien, à moins que le risque d’infection ne soit faible ou que la plaie soit superficielle.4,5,7 Si une cellulite franche est évidente, un traitement de 10 à 14 jours est plus approprié.9 L’amoxicilline-clavulanate de potassium (Augmentin) est l’antibiotique de choix pour une morsure de chien. Pour les patients allergiques à la pénicilline, la doxycycline (Vibramycine) est une alternative acceptable, sauf pour les enfants de moins de huit ans et les femmes enceintes. L’érythromycine peut également être utilisée, mais le risque d’échec du traitement est plus élevé en raison de la résistance aux antimicrobiens.7,10 D’autres combinaisons acceptables comprennent la clindamycine (cléocine) et une fluoroquinolone chez l’adulte ou la clindamycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra) chez l’enfant.11 Lorsque l’observance est préoccupante, des injections intramusculaires quotidiennes de ceftriaxone (Rocephin) sont appropriées.7

De temps en temps, le traitement ambulatoire de l’infection échoue et le patient doit être hospitalisé et traité par voie intraveineuse avec des antibiotiques. Les raisons de l’hospitalisation comprennent des signes systémiques d’infection, de la fièvre ou des frissons, une cellulite sévère ou à propagation rapide ou une progression de la cellulite au-delà d’une articulation et une atteinte d’un os, d’une articulation, d’un tendon ou d’un nerf.5

Une consultation avec un chirurgien maxillo-facial ou plasticien peut être nécessaire si le patient présente une plaie faciale ou une autre plaie très visible. Pour les patients hospitalisés avec cellulite ou formation d’abcès dans une extrémité, une consultation chirurgicale doit être envisagée immédiatement en raison du risque d’aggravation de l’infection et de lésions tissulaires. Selon les pratiques communautaires et le lieu de la blessure, une chirurgie orthopédique générale, une chirurgie de la main ou une consultation en chirurgie générale peuvent être appropriées. L’immunisation contre le tétanos et l’immunoglobuline antitétanique doivent être administrées, le cas échéant. Les recommandations pour la prophylaxie du tétanos sont données dans le tableau 2.12

ÉVALUER LE RISQUE DE RAGE

Le risque d’infection du patient par le virus de la rage doit être traité immédiatement. En raison du risque sérieux pour le public d’un animal enragé en liberté, il est important de documenter les conditions entourant l’attaque. À la suite de la vaccination généralisée des chiens contre la rage aux États-Unis, la source la plus courante du virus de la rage est maintenant les animaux sauvages, en particulier les ratons laveurs, les mouffettes et les chauves-souris.7 Néanmoins, des cas de virus de la rage associés à une morsure de chien sont toujours signalés.13 Les patients ayant une morsure d’un chien non provoqué doivent être considérés comme présentant un risque plus élevé d’infection par la rage que les patients ayant une morsure d’un chien provoqué. Si le propriétaire du chien est fiable et peut confirmer que la vaccination de l’animal contre le virus de la rage est à jour, le chien peut être observé au domicile du propriétaire. L’observation par un vétérinaire est appropriée lorsque le statut vaccinal de l’animal est inconnu. Si l’animal ne peut pas être mis en quarantaine pendant 10 jours, la victime de morsure de chien devrait recevoir une vaccination contre la rage.

La vaccination antirabique doit commencer dans les 48 heures suivant la morsure, mais elle peut être interrompue par la suite si l’animal est indemne du virus de la rage. L’immunisation contre la rage consiste en une réponse immunitaire active avec un vaccin et une réponse immunitaire passive avec l’immunoglobuline antirabique (RIG). Les lignes directrices pour l’immunisation contre la rage sont données dans le tableau 3.14

Trois types de vaccins antirabiques sont actuellement disponibles aux États-Unis : le vaccin à cellules diploïdes humaines (HDCV), le vaccin antirabique adsorbé (RVA) et le vaccin à cellules embryonnaires de poussin purifié (PCEC). Tous sont formulés pour une utilisation intramusculaire, mais le HDCV est également disponible pour une utilisation intradermique.14 Toutes les formes semblent avoir une innocuité et une efficacité équivalentes.14,15 Une fois que la série de vaccins a commencé, elle est généralement complétée par le même type de vaccin. Le vaccin est administré aux jours 0, 3, 7, 14 et 28.

RIG est administré une fois et procure une immunité rapide avec une demi-vie de 21 jours.14 RIG n’est pas administré aux patients qui ont déjà été vaccinés.14

SUIVI

Les patients qui ont été mordus par un chien doivent être invités à élever et à immobiliser la zone concernée. La plupart des morsures doivent être réexaminées en 24 à 48 heures, en particulier les morsures aux mains.9