vita

a WPW-szindrómában két gyakori életveszélyes aritmia a pitvarfibrilláció, amely kamrai fibrillációhoz és cirkuszi re-entrant tachycardiához vezethet, ami paroxysmal supraventricularis tachycardiát (PSVT) vagy kamrai tachycardiát (VT) okoz. A VT-t nagyon nehéz kezelni, sőt életveszélyes is lehet. Az aritmiában szenvedő betegek gyors szívveréssel kezdhetik és hirtelen abbahagyhatják, vagy akár szívdobogást, dyspnoét, anginás fájdalmat, szorongást, fáradtságot vagy poliuriát is okozhatnak. A WPW-szindróma általános vagy regionális érzéstelenítésben történő leleplezéséről számoltak be. Ez azt jelenti, hogy a beteg tünetmentes volt normál EKG műtét előtti és altatás alatt a re-entrant arrhythmia klinikai tünetekkel és a WPW-szindrómára utaló EKG változásokkal lepleződik le.

a klasszikus WPW-szindróma mellett léteznek olyan betegek alcsoportjai is, akikről azt állítják, hogy WPW-mintázattal rendelkeznek. Ezeknek a betegeknek a WPW-szindrómához hasonló felszíni EKG-ja van, de tünetmentesek. Érdemes a fenti tünetek előzményeit kiváltani azoknál a betegeknél, akik WPW konfigurációt mutatnak a surface EKG-n. Ennek oka az, hogy az intermittáló pre-gerjesztő tünetmentes betegek nem igényelnek kezelést. Prospektív elektrofiziológiai (EP) vizsgálatok kimutatták, hogy ezekben a betegekben nagyon alacsony a tachycardia kialakulásának kockázata (<10%). Továbbá nincs olyan klinikai vagy EP-jellemző, amely egyértelműen azonosítaná azokat a betegeket, akiknél pitvarfibrilláció és hirtelen szívhalál alakulhat ki.

az érzéstelenítő gyógyszerek általában megváltoztatják az AV vezetés fiziológiáját. Ez a két út tehát különbözőképpen hathat a gyógyszerekre, az EP-miliőben bekövetkező változásokra és a vegetatív tónusra az altatás során. A kiegészítő útvonalon keresztül történő vezetés csak szakaszosan fordulhat elő, ha megengedő környezet van jelen. Az ügy alapos preoperatív értékeléssel történő kezelése fontos. Ha a beteg tüneti, tanácsos a pulzusszám-szabályozást preoperatív módon elérni, mint a páciensünkben, a diltiazem-rel. Ha a beteg tünetmentes, akkor a perioperatív aritmiák kockázata nagyon kisebb. Általában az altatásban kulcsfontosságú elkerülni a fénysíkokat és a tachycardiát kiváltó gyógyszereket (például atropint, glikopirrolátot, ketamint), amelyek PSVT-t vagy pitvarfibrillációt eredményeznek. Úgy találták, hogy az opioidok, mint a fentanil, a benzodiazepinek, beleértve a midazolámot, nem befolyásolják a kiegészítő út EP hatásait.

a regionális érzéstelenítésnek jelentős előnye van az általános érzéstelenítéssel szemben, mivel a multidrog alkalmazása, a laringoszkópiás stimuláció, az intubálás és a szimpatikus stimulációkhoz vezető könnyű síkok elkerülhetők. Az epidurális érzéstelenítés a jobb hemodinamikai stabilitással rendelkező kontrollált és szegmentális blokk miatt előnyös a gerinc számára. Az opioidokkal kiegészített alacsony dózisú bupivakain szubarachnoid blokk gyors fellépést biztosít a hipotenzió kockázatának csökkenésével. Vannak olyan referenciák, amelyek a delta hullámok eltűnését mutatják a propofol beadása után,így ez az indukciós gyógyszer. Izoflurán, valamint sevofluran megállapították, hogy nincs hatással AV csomópont vezetés pedig lehet, hogy ezek a szerek előnyös, hogy a halotán karbantartási cardiostability alatt az érzéstelenítés után a megnyilvánulása a WPW-minta. Az izoflurán emellett azt is megállapította, hogy növeli a tartozékút refrakter periódusát, ellentétben a halotánnal, amelynek nincs ilyen hatása. A Vecuronium kardio stabil hatása miatt előnyben részesíthető a pancuroniummal szemben. Az újabb izomlazítók közül a cisz-atrakurium lehet a választott szer a magas autonóm biztonsági arány és a hisztamin felszabadulás hiánya miatt. A Mivacurium, ha rendelkezésre áll, elfogadható választás lenne, mivel neosztigmin és atropin alkalmazásával nem szükséges a neuromuszkuláris blokád megfordítása.

a betegünk számára kombinált spinális epidurális érzéstelenítést választottunk, ezáltal biztosítva a megbízható, gyors fellépést, a tartós időtartamot és a stabil hemodinamikát, jobb posztoperatív fájdalomkezeléssel. Megfelelő előfeszítést végeztek a pitvari töltés fenntartása és a tachycardiát kiváltó szimpatomimetikumok szükségességének csökkentése érdekében. Az epidurális kiegészítés utáni hipotenzió egyetlen epizódját sikeresen kezelték fenilefrinnel, amely a hipotenziót kezeli anélkül, hogy növelné a pulzusszámot a WPW-szindrómás betegeknél. Felkészültünk az aritmiák kezelésére olyan gyógyszerekkel, mint a lignokain, prokainamid, diltiazem, adenozin és defibrillátor, ha szükséges. Műtét után a PCEA jobb betegkomfortot, fájdalomcsillapítást és korai ambulációt biztosított.

annak ellenére, hogy minden óvintézkedést megtettek, pitvarfibrilláció esetén a kezelés elve a kiegészítő útvonal anterográd refrakter periódusának meghosszabbítása az AV csomóponthoz képest. Ez lelassítja az impulzusátvitel sebességét a kiegészítő úton, így a kamrai sebességet. Ez közvetlen ellentétben áll a nem WPW pitvarfibrilláció kezelésének céljával, amely az AV csomópont refrakter periódusának lelassítása. Ha a PSVT kicsapódik, akkor a vagális manővereket először meg kell próbálni. Hemodinamikailag stabil betegeknél a lignokain vagy az adenozin intravénásan adható be a re-entrant tachycardia megtörésére. I. osztályú antiarrhythmiás gyógyszerek, például dizopiramid és prokainamid alkalmazhatók. Ezek a gyógyszerek blokkolják az átvitelt a tartozék útján a gyors nátriumcsatorna blokkolásával. Diltiazem is átalakítja PSVT normál sinus ritmus megszakításával az újra belépő áramkör AV csomó re-entrant tachycardiák és WPW szindróma. Ha hemodinamikailag instabil, akkor a pitvarfibrillációhoz szükség lehet egyenáramú kardioverzióra. A Digitalis és a verapamil alkalmazása szigorúan ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek előzetesen gerjesztett pitvarfibrillációjuk van, vagy olyan betegeknél, akik a kiegészítő útvonal mentén gyorsan vezetnek.

összefoglalva, esetjelentésünk azt mutatja, hogy a WPW-szindróma diagnosztizált esetét eseménytelenül lehet kezelni kombinált spinális epidurális érzéstelenítés alatt. Javasoljuk a regionális érzéstelenítést, megfelelő előfeszítéssel és bármilyen kiváltó tényező, például fenilefrin hipotenzió kezelésével. Hangsúlyozzuk továbbá az alapos preoperatív értékelés, a pitvari és kamrai aritmiák aprólékos intraoperatív monitorozása, valamint az ilyen állapotok kezelésére való felkészültség fontosságát, amennyiben kialakulnak.